中医临床思维模式的建立及能力培养※

于 瑞 朱明军 李 彬

(河南中医药大学第一附属医院心脏中心，河南 郑州 450000)

中医学博大精深，经历了数千年的临床实践，中医药的疗效在临床中具有举足轻重的地位，也是现代医学不可替代的独特优势学科。中医思维是中医师在整个医疗过程中，运用思维工具对患者、病证及相关事物和现象进行一系列调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证，以探求疾病本质与治疗规律的思维活动过程。但是因为中医学生的培养模式不完善及中医学习氛围的缺乏，目前大多数中医医师缺乏系统的中医思维模式，在独立处理疾病时对中医药的认知存在一定问题。为了传承和创新中医，更好的突出中医诊疗疾病的优势，建立有效的中医思维模式及其能力的培养是目前需要解决的关键问题。

1 中医临床思维及特点

临床思维是临床医生旨在达到对疾病正确认识和处理这一目的而进行的思维活动［1-2］。简言之，它是指临床医生诊治疾病过程中的思想意识。对疾病诊治判断的主观意识是中医临床思维的基本特征，在中医的认识论中，整体观和辨证论治是核心。中医认识论的哲学根源是老子的“宇宙论”，老子认为，道生一、一生二、二生三、三生万物。整个世界就是一个相互联系的整体，人作为世界的一部分，不仅自身是一个整体，同时与周边事物紧密相关。中医认为人体脏腑经络、气血津液、精神情志等都是内在统一的，如五脏的相生相克、气血津液的相生相养、人体的形神统一等。

辨证论治也是中医思维的重要特点及核心关键。中医思维模式的形成和建立离不开哲学理论的指导，辨证的思维作为核心要素就是医生面对患者，在思维中围绕“症”的概念进行比较和分析，同时在中医病因病机理论指导下，将各种症有机联系起来进行证候归类，最后依据中医辨证纲领模式，对疾病现阶段的病因、病位、病性、病势做出综合概括，判断出“证”，故而在类证鉴别的基础上确定诊断、给出个体化的治疗方案［3-4］。“灵性”的运动同时体现在对疾病的演变情况进行重新证候的判断和治疗上。系统来说中医的辨证思维体现在主症辨证、病因辨证、并行辨证及病机辨证的 4个主要因素，也就是说作为一名中医师要想形成中医思维模式，除了整体观念和辨证思维的建立，必须具备有系统扎实的中医理论和丰富的临床实践。

2 中医临床思维模式现状

正确的中医临床思维对临床诊治起着决定性的作用，要想做好中医药知识的传承和创新，建立中医临床思维和中医医师临床思维模式的能力培养是关键点。目前对临床中医专业的学生和医师的思维能力培养是重中之重，使中医学专业学生和医师具备发现问题、分析问题和解决问题及独立进行临床诊疗工作的能力是难点也是关键点，同时又是一个长期的过程。结合实践和文献查阅，目前中医临床思维缺乏究其原因主要有以下几个方面。

2.1 培养模式单一 目前临床中医专业的学生培养存在不可忽视的问题，教育模式多采用“统一教材、统一大纲”，普遍存在重教有余，重学不足、灌输有余，启发不足、重知识传授，轻能力培养的倾向。过度强调学生具备坚实的医学科学基础知识，忽略学生临床思维能力的训练，忽略学生沟通技巧和获取信息能力的培养，导致书本知识与临床实践能力存在严重脱节现象。

2.2 思维方法机械简单 任何事物都是在变化的，疾病的发生发展也是一种变化的过程。临床上，学生存在的问题包括对患者病史、体征、辅助检查等信息只是机械的罗列，甚者只凭直观印象任意取舍，不仔细推敲、不加任何思维分析的直接作出诊断，导致诊断的片面性；对临床诊疗思维程序不清楚，首次患者资料条理不清、主次先后不一，或仅仅依靠先进的诊断结果，没有任何望、闻、问、切手段，不加任何推理分析直接得出诊断。此类问题在目前的临床医学生诊病过程中频繁出现。

2.3 思维片面化 缺乏系统性 临床对一个疾病作出正确的诊断离不开扎实的基础知识、临床采集信息的综合分析、丰富的实践经验。有部分学生对疾病作出诊断时缺乏对症状、体征、检查和疾病进行横向对比和综合分析的能力，常根据书本典型表现及受初诊诊断影响，生搬硬套诊断疾病。在诊疗思维中对病情的动态演变欠考虑，重视治疗方法或药物治疗的共性，往往忽视患者的个体化特点及病情所处的阶段。同时病房处理患者时过度依赖带教老师或上级医师，没有自己的观点，缺乏主动思维，表现为临床思维的盲从和依赖。

2.4 临床带教医师教学水平参差不齐 医学生的培养除了理论知识的培养，更重要的是临床实践能力的培养，带教老师的角色对医学生和初级医生的成长起着至关重要的作用和影响［6-7］。临床工作繁忙、科研任务重等因素往往使带教老师对医学生投入精力不够，同时年资短、经验缺乏等年轻带教医师缺乏临床经验和积累也对医学生的思维模式建立存在很大影响。同时有些带教医师教学查房简单，选择病例随意，没有典型示范特征，辨证思路不清晰，治疗原则欠妥当等。医学生系统专业知识本就不扎实，如果带教老师不能正确引导和灌输，则无法提高学生中医临床思维能力。

3 中医临床思维模式能力的培养

3.1 中医诊疗特点的学习和提升 中医临床思维方法是包括“望闻问切”的系统综合方法，将四诊收集的资料进行归类总结、系统分析，了解疾病病位、病性、病因、病机，判断阴阳五行属性的脏腑病理关系，分析机体正气与病邪盛衰的关系，精准辨证，确定治疗大法，达到体内阴阳的调和。在临床思维培养中，要遵循中医基础理论和临床实践相结合，辨病与辨证相结合，学会“异病同治”和“同病异治”，针对判断的“证”给出中医诊疗方案［5］。

3.2 中医经典知识的培养 对医学生和初级中医师要定期进行基本功的培训，重视对中医经典的学习和研究，主要包括《内经》《金贵要略》《伤寒论》《温病学》等经典著作的研习。多读前人经典医案，总结名医诊治疾病的经验及教训，系统分析，归纳总结，逐步消化，慢慢建立自己诊治疾病的思维方式，更有效的建立中医临床思维［8］。

3.3 师承关系的建立 历来成功的中医学者经验告诉我们，师承学习对于一名中医医师的成长是重要的过程，在具备中医基础知识和一定临床经验之后，经过名老中医的提点学习，可以使自身的知识储备更加系统化、条理化、清晰化、全面化、个体化，这些对于中医师来说是一种巩固，更是一种拔高，对于中医诊疗思维模式的建立至关重要，不可或缺。

3.4 规范化培训及实践能力培养 规范化的培训对医学生及初级中医师的中医思维模式培养也是必不可少的一方面。规范化的培训包括基础理论知识培训、临床实践能力培训、跟师门诊学习、病历书写培训、论文书写培训等等，进行系统的规范化、全面化、流程化的学习，重视书本知识和临床实践相结合，构建理论教学与临床实践桥梁的规范化的医师培训制度可以显著提高医学生的临床诊疗能力，更好的独立处理常见病、多发病。可提高自身临床实践能力，诸如心肺复苏、气管插管术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术等临床常见操作的熟练掌握。并提高科研思维能力，让医学生在实践中学习，在实践中感悟，养成独立思考问题、分析问题的习惯，分清病情主次，透过现象看本质，为形成良好的中医临床思维能力奠定基础。因此规范化医师培训对于医师的中医临床思维至关重要，对于医师临床实践能力的提高不可或缺。