住院医师规范化培训小讲课的组织与实施

朱海霞 姚晨娇 曾赵军

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。培训过程以提高临床实践能力和临床素质为主，是国际公认的临床医学人才成长的必由之路，对培养高层次的医学人才起着承上启下的重要作用[1]。

临床医师培养模式的改变使传统式的医疗教学面临着很大的挑战，除了规范化的科学管理外，合理组织高效优质的教学活动也是提高基地教学质量的重要保证。小讲课是规培教学工作的重要组成部分，是住院医师临床实践与理论学习的重要衔接[2]。如何合理选题，科学设计教学过程是提高授课质量的关键。

1 小讲课在住院医师规范化培训中的作用

1.1 完善住院医师临床理论知识体系

医学教育是终身教育，医学知识的学习是循序渐进的过程，是理论与实践不断融合中的螺旋式的提升过程。医学本科生的临床课程设计大多是以专科为单位，按照疾病种类划分基本教学单元，知识层面较为粗浅，各专科之间的联系松散，对疾病的认识相对片面，特别是对涉及多个专科的疾病缺乏完整的认识，对临床实际工作中疾病的病情转化判断和处理困难。作为住院医师规范化培训的重要教学内容之一的小讲课可以针对性的弥补学员理论体系中的缺陷，帮助学员解决在实际临床工作中的困惑，从临床实际出发，重新整理和进一步扩充理论知识储备[3]。

1.2 初步实现由理论到实践的转换，训练住院医师临床思维的形成

大多数从医学高等院校毕业的学生在理论知识的系统学习后都对基础理论知识有了一定的认知和理解，但缺乏临床工作经验。临床思维是指运用医学科学、人文社会科学、自然科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，同时根据患者的症状、家庭和人文背景等多方面信息，结合其他可利用的最佳证据和信息，进行批判性的分析、类比、综合、判断，最终形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维活动和思维过程。临床思维的形成必须要在扎实的理论知识基础上，并在临床实践活动中不断的提炼、验证。初入临床的住院医师对疾病的认识能力大多停留在描述疾病典型症状的文字记忆上，习惯于以书本知识为中心考虑问题，以标准化证据为依据得出诊断，简单来说是以原因推结果的教科书思维。而实际的临床工作则需要以患者为中心考虑问题，获取患者信息并进行整合、归纳、推理，然后得出诊断，是从患者纷繁的症状和体征中寻找疾病诊断证据的逆向思考过程，也就是一种从结果追溯原因的思维方式。小讲课可以作为临床实践活动阶段性的理论知识总结和强化，也可以督促学员从患者的角度重新审视和讨论临床中的实际问题，实现理论与实践的不断碰撞与融合，最终掌握正确的临床思维方式。在听课过程中学习到的理论知识不断的在临床实践中得到验证，帮助学员做出正确的临床判断和决策，也是激发学员自主学习的重要动力[4]。

1.3 跟进医学的发展，不断的进行知识的更新

随着科技的发展，现代医学知识也进入了快速更新的时代。一方面向专业纵深发展，另一方面学科间又横向联系，相互渗透，甚至多学科构成新的边缘学科[5]。疾病谱也在不断的扩展和改变。作为刚刚走出校园不久的住院医生，仅仅掌握教科书上的知识显然是远远不够的。培训基地可以以小讲课的形式为学员输注新鲜的医学资讯，并在授课的同时注重培养学员自我学习的兴趣和能力，不但授之于鱼，而且授之于渔，在跟进医学发展的同时，获得主动获取医学知识的动力和方法。

1.4 提高教师临床及教学能力

好的医生不一定是好的老师，好的老师也不仅仅在于愿意对学生“倾囊相授”。有些老师是好的经验传授者，不一定是好的系统化理论知识的传播者。小讲课组织、选题、教案设计和教学实施过程，必然渗透着教师对教学理论、教学方法的学习。使教师逐步改变传统的凭感觉、凭经验、随意的“带徒弟”式的教学过程。另外，只有自身具备扎实的理论基础和不断更新自己的知识储备，才能保证授课内容的科学性、准确性和逻辑性[6-7]。各培训基地及相关管理机构也应当组织各种层次的师资培训课程，帮助教师提高教学能力，达到师资的同质化。

2 小讲课的实施要素

2.1 合理选题

小讲课选题范围应以学员为中心，以“六大核心能力”为导向，符合国家住院医师规范化培养要求，以最终提高学员临床实践工作能力为目标。根据授课对象年级、专业、接受能力的不同进行选择，可以为结合临床实际病例的核心知识的学习、指南及权威专家解读、疾病新进展、人文沟通、临床科研方法等[8-9]，或是针对学员在临床工作中暴露出的普遍存在的问题或知识薄弱点进行选题。

2.2 重点突出，注重点面结合

小讲课应区别于医学本科教学的理论授课，避免单纯的知识灌输，不应单纯追求知识的传授“数量”，教学目的明确，教学过程条理清晰，围绕教学重点提出问题，并进行拓展或纵深式讨论，帮助学员逐步打造完整的临床知识体系[10-11]。

2.3 注重临床思维的引导，注重师生互动和学员反馈

临床医学不仅仅是经验科学，更是思维和决策的科学，养成科学的临床思维方式是每位医生的首要目标。教学过程要始终注重对学员的启发和诱导。注重学员的反馈[6]，敏锐发现学员的知识薄弱点，根据学员反应适时调整讲解重点和进度，提高教学效果。教师应避免“叙事”式讲授，更不能只做知识的“搬运工”。认真听取课后反馈，及时调整教学过程中的不足[12]。

2.4 科学设置问题及课后作业

问题难度应适合学员的能力层次，减少简单的问答模式，增加开放式问题，可结合实际病例，引导学员自主归纳得出结论。课后作业应以提高自主学习能力为导向，使学员在扩充知识的同时，学习如何有针对性的进行高质量的文献检索和解读，提高临床科研及英文阅读能力。

3 总结

2013年12月31日国家七部委联合制定的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》正式印发。规定到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。标志我国已初步建立住院医师规范化培训制度体系。5年来，我国住院医师规范化培训工作迅速推开，并且取得了显著进展和阶段性成效，已招收在培住院医师逾10 万。目前，已完成培训的住院医师开始走向工作岗位，在各级医疗卫生机构岗位上发挥着重要的主力军作用。

实践证明，住院医师规范化培训对于加快年轻临床医师成长，提升医院诊疗、科研、教学和管理能力，最终实现我国医疗卫生服务质量和水平的普遍提高具有重要的意义。重视以小讲课、教学查房为主的教学活动，不断提高教师带教水平和教学活动的内涵及质量则是实现住院医师培养质量同质化的重要保障[13]。