国医大师干祖望咽喉病诊疗特色浅析

李 菲 付玉娟

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

笔者在详读了《百岁名医干祖望耳鼻喉科临证精粹》一书后，感触颇丰，深感干祖望教授在中医耳鼻喉科的理论和临床方面有着十分突出的贡献，可谓中西贯通、游刃有余，尤其在咽喉病的诊疗上，可谓建树颇丰。他结合多年临床经验，在咽喉病的中医理论和辨证技巧等方面提出了很多新观点、新思路，对咽喉病诊疗的理法方药推陈出新、独树一帜，形成了独特的辨证和用药特色，对临床治疗具有重要意义。

1 重视标本之辨

《黄帝内经》中有不少篇章强调标本之辨在疾病诊疗中的重要意义。中医学中的标本概念十分清晰，在症状的主次、病症和病因、表里、虚实等问题上都存在着“标”为表象、外在、显现，而“本”意味着内在、病机、证候之类的相对的哲学概念，因此，中医诊病，随时需要明辨标本，去伪存真。因此，对标本之证的分辨在咽喉病的诊疗中尤其重要，咽喉乃人身要害，急性症状的出现，常会引起呼吸困难、语言障碍等危象，在咽喉病诊疗中特别需要重视标本症的辨别和处理［1］2。干祖望教授提出了“中介症”的观点，加强了咽喉病的诊断思路［1］1。

干祖望教授认为，不论外感六淫还是内伤七情，都有着相应的动态转化过程，通过准确分析动态转化过程，才能及时分辨病症的轻重缓急，对症用药。“中介症”主要是根据病邪对于人体脏腑的影响程度分为3级。具体地说，就是外感六淫侵犯人体而直接致病者为一级中介证；内伤七情致病的证候、六淫致病后转化而生的证候（例如风化燥、寒化热）以及继发致病因素（痰饮、瘀血）等致病者为二级中介证；病情重笃、患者处于弥留之际的证候（例如毒入心胞、亡阴、亡阳）为三级中介证［1］1。

临证治疗时，对于一级中介症，治以祛邪为主；对于二级中介症，治以调理脏腑功能为主；对于三级中介症，则需及时抢救，防止危象发生［1］1-2。在咽喉病的诊疗过程中，一些急性症状十分危急，及时明辨其所处中介级别，才能对证施治，免于掣肘之困。如急性咽喉阻塞发病，不论是内因、外因，还是不内外因所致，都要第一时间解决呼吸困难的问题。

2 深化体用学说

“体用”是指本体和作用，在咽喉病诊疗理论中，作为辨证的纲领，取其“器官”和“功能”的含义。在人体，有着“器质性病变”和“功能性病变”的不同，器质性病变为“体病”，功能性病变为“用病”。干祖望教授特别强调“体用学说”的重要性，正是因为在咽喉病诊疗方面，一些器官的器质性改变较为常见，明辨器质性病变和功能性病变，可以明确用药方向，确定治疗手段，避免延误病情，具有十分重要的临床意义［1］2。

例如声音嘶哑症状的发生，若为声带疲劳导致的声带充血、水肿，则属于“用”的范畴，中药内服效果显著，而如果是声带息肉导致的声音嘶哑，则属于“体”的范畴，首选的治疗方案可能就是手术摘除，因此，体用之说的提出，在咽喉病诊疗中能够达到快速诊断，及时用药，从而提高治疗效果［1］2。

此外，干祖望教授还在传统四诊的基础上，特别强调局部检查的重要性，应充分结合现代仪器检查。如在中医咽喉病的诊疗中引进了喉镜的检查方法，便于直观发现声带肥厚、声带小结、声带息肉等器质性病变，并针对这些“体病”的明显病变，使用活血化瘀、化痰散结等治疗方法以达速效［1］2。

3 重脾胃与痰

干祖望教授十分推崇李东垣提出的“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也”的观点，强调了脾胃学说在咽喉病诊疗中的重要性，将健脾补土、益气升阳作为咽喉病诊疗的重要治疗法则之一。在临床上，对于兼见脾气虚弱、劳则发病或加重、便溏乏力、舌质淡胖等脾虚症状的患者，以健脾为主，常选补中益气汤或四君子汤等为主［1］7。

脾虚生湿、湿聚则成痰，干祖望教授对痰证的诊疗也十分有心得，认为不仅仅咽喉部的分泌物是痰，广而言之，体内一切败津腐液皆属于痰。还有一部分有形的结块、无形的经络阻滞也属于痰。并总结出了治痰九法，包括蠲风痰、温寒痰、清热痰、润燥痰、理湿痰、攻顽痰、消结痰、健脾制痰、益肾制痰［1］7-8，在临证治疗中取得显著效果。

4 用药别具一格

干祖望教授在治疗咽喉病的过程中用药独到。所谓用药如用兵，如果处方不精、用药不审，则如同冲锋于前，不顾其后，必致错失全局，罔顾人命。干祖望教授提出了“固定安排、灵活应用”的用药原则，针对每个病的常规的证型，分别设立常规的治法和方剂，而不同的病位病灶，也有相对的归经，用药时详审药物的四气五味、升降浮沉等，结合不同季节精准用药［1］9。所谓固定安排，是指通过对身体基本功能和状态的判定，针对相应病机对证候用方，而所谓灵活应用，是更加针对咽喉科疾病发病的特殊部位和症状，灵活分析、权衡加减。

干祖望教授尤其对于药物的四气五味、性味归经、升降浮沉、性味归经等深谙其道，能够做到选择药物与相应症状的深度契合、精细匹配，就连不同季节在选用药物的时候，也有颇为精准的要求，春季多风，适当选用疏风、柔肝之品；夏季炎热，用药宜清凉除热；长夏湿困，当用芳香健脾之类；秋季干燥，用药不能忘记润泽合宜；冬季严寒，可以适当选用温热培补等等。对于耳鼻喉科的用药，干老尤其强调了“上焦如羽，非轻不举”的重要原则，认为咽喉病病位在上，属空窍，位于上焦，应遵从这一重要原则。

针对不同症状，干祖望教授总结了一套精准用药的方案，如咽喉科引经药：桔梗、马勃。风热致疼：薄荷、山豆根、前胡、牛蒡子。风热致燥：蒲公英、芦根、天花粉、生石膏、大青叶。热毒致疼：金银花、金锁匙、金果榄。阴虚致燥：黄精、玉竹、石斛、玄参、沙参。扁桃体肿大：山慈菇、马鞭草、白芥子。分泌物过多：天竺黄、莱菔子、海蛤粉。实证作痒：茜草、紫草、荆芥炭。虚证作痒：黄柏、知母。咽喉异物感：厚朴花、山楂、沉香曲、苏梗、清半夏、旋覆花。急性嘶哑：蝉蜕、射干、麻黄、石菖蒲。亚急性嘶哑：莱菔缨、胖大海、罗汉果。慢性嘶哑：木蝴蝶、血余炭、凤凰衣、白蜜、鸡子清［1］9-10。

干祖望教授在临证诊疗中溯典求源、据理立论、深入实践、长于创新。特别是在咽喉病的临床治疗中，详审病情，明辨病因，随证而治，灵活用药，其诊疗特色值得深入研究，传承济世。