儿童过敏性紫癜消化道出血的血清学相关危险因素分析

廖 静，景 清，吴艳梅，郑 佳

(四川省人民医院儿科，四川 成都 610072)

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura， HSP)是儿童时期常见的以IgA介导为主的累及全身小血管的变态反应性炎症。该病症状轻微且具有一定自限性，但严重者可合并消化道损伤(表现为腹痛、消化道出血、肠套叠、肠梗阻、肠穿孔)、肾脏损害，甚至肺、脑等血管炎。消化道出血是常见的并发症，表现为腹部绞痛、便血、呕血等，需禁食、胃肠外营养、大剂量糖皮质激素甚至外科手术等治疗，是影响HSP患儿近期预后的主要因素。目前临床上尚缺乏相关指标来预测HSP患儿发生消化道出血，若能寻找到相关危险因素，对评估病情、指导治疗具有重要意义。血常规、C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)是临床最易获得的血清学指标，本研究通过回顾性研究，对HSP患儿发生消化道出血的血清学相关危险因素进行探讨，以期为消化道出血的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年1月至2017年4月在本院儿科住院的HSP患儿121例为研究对象(HSP组)，其中：男75例，女46例，年龄2.8～13.8(7.62±3.44)岁，临床表现主要为皮疹(100.00%)，其次伴有关节肿痛25例(20.66%)，伴有消化道出血33例(27.27%)，合并肾脏受损42例(34.71%)。另选取本院儿童保健科的健康儿童102例为对照组，其中：男60例，女42例，年龄2.6～13.7(7.40±3.27)岁。两组在年龄、性别上无统计学差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准和排除标准 诊断采用中华医学会2013年的标准[1]，即非血小板减少性可触性皮肤紫癜伴以下至少1条者：(1)弥漫性腹痛；(2)组织活检提示IgA为主的沉积；(3)关节炎或者关节痛；(4)肾脏受损(单纯血尿、蛋白尿或二者皆有)。排除标准：(1)伴有其他系统疾病病史；(2)有院外治疗史；(3)入院前3月有输血史、黑便、血便、连续3次大便隐血试验阳性，并除外药物及食物因素影响者定义为胃肠道出血。

1.3 方法 对HSP患儿临床资料回顾性分析，包括性别、年龄、症状、体征及入院当天治疗前血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞绝对计数(NEU)、淋巴细胞绝对计数(LYM)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)，并计算中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(NLR)、血小板/淋巴细胞计数(PLR)。因对照组未常规行ESR和CRP检查，故无相应数据。采用日本Sysmex全自动血细胞分析仪(XN-9000)检测血常规，意大利ALIFAX Test 1全自动快速血沉分析仪检测ESR，深圳国赛Omlipo特定蛋白分析仪检测CRP。

2 结 果

2.1 HSP组与对照组的实验室指标比较 HSP组的WBC、NEU、PLT、NLR、PLR均显著高于对照组(P<0.05)，两组的LYM、HGB无显著性差异。见表1。

表1 HSP组与对照组实验室指标比较

注：1)与对照组比较P<0.05

2.2 HSP组中有无消化道出血的实验室指标比较 出血组的WBC、NEU、PLT、NLR、PLR、ESR均显著高于无出血组(均P<0.05)，两组的LYM、HGB、CRP无显著性差异。见表2。

表2 HSP组中消化道有无出血的实验室指标比较

注：1)与无出血组比较P<0.05。CRP、ESR为Mann-WhitneyU检验

2.3 多因素分析 将单因素分析筛选出的有意义变量WBC、NEU、PLT、NLR、PLR、ESR进行成组资料的多元Logistic回归分析，结果提示：NLR是HSP患儿消化道出血的独立危险因素。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果

2.4 ROC曲线及最佳临界值 NLR的曲线下面积为0.884，95%CI： 0.810～0.958，P=0.000。据约登指数得出NLR最佳临界值为2.34，敏感度为78.8 %，特异度为86.4%。

3 讨 论

HSP的病因可能与感染(包括链球菌、幽门螺杆菌、病毒、寄生虫)、食物及药物、遗传、疫苗接种等因素有关。发病机制目前尚不完全明确，主要以体液免疫异常为主，B细胞多克隆活化，导致血清IgA增高，IgA及其免疫复合物沉着于小血管，造成皮肤、消化道、肾脏等血管内皮的损伤。细胞免疫、炎症介质释放及补体也可能同时在HSP发病中起重要作用。Th2、Th17细胞的过度活化，Th1/ Th2失衡，调节性T淋巴细胞的减少与HSP的发生发展密切相关[2-3]；IL-4、IL-6、TNF-ɑ等细胞因子均参与了HSP的发病[2-3]；在HSP患儿中，导致内皮损伤的NO的升高明显高于对血管起保护作用的H2S，二者比例失调与补体C3、C5、C6等在血管的沉积也可能是HSP发病原因[4]。目前针对HSP的主要研究集中在紫癜性肾炎及复发上，而对HSP消化道出血的研究相对较少，尤其是通过简易的血清学指标来预测HSP消化道出血的研究更少。我们试图能找到相关指标，从而对合并消化道出血风险高的患儿早期加用适量糖皮质激素， 以快速缓解消化道症状、减少外科并发症发生、缩短住院时间、减轻家庭经济负担。

NLR仅需检测血常规即可获得，作为近年来提出的反映机体免疫及炎症状态的标志物，目前已有较多报道证实可作为判断多种肿瘤[5-6]、缺血性心脑血管疾病[7]的独立的预后因素。在感染方面，NLR持续>7是脓毒症患者死亡风险的独立预测因素[8]。它也可作为系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病活动程度的评估指标[9-10]。NLR是两种不同但互补的免疫路径的比率，结合了中性粒细胞对非特异性炎症的活化因素和淋巴细胞调控炎症的重要作用，其比值反映了机体炎症平衡状态的紊乱[7]。

同理，HSP属于全身小血管炎症，其发病与机体免疫紊乱相关，故推测NLR亦可能与HSP相关。本研究发现HSP组WBC、NEU、PLT、NLR、PLR显著高于对照组，而消化道出血组WBC、NEU、PLT、NLR、PLR、ESR均显著高于无消化道出血组。多元Logistic回归分析显示NLR(OR=3.871，95%CI： 1.621～9.091))是HSP患儿消化道出血的独立危险因素。根据ROC曲线分析，NLR的曲线下面积为0.884，最佳临界值为2.34，敏感度为78.8 %，特异度为86.4%，故NLR可作为儿童HSP消化道出血的血清学相关预测因子，这与 Makay等[11]研究结果一致。

综上所述，我们认为NLR作为一种简单、方便、快速、经济的血清学指标，在预测HSP患儿发生消化道出血中具有重要价值。当然在评估消化道出血风险时，不能仅单凭此血清学指标，而应结合临床及其他实验室检查进行综合分析。本研究为回顾性研究，尚需进一步的前瞻性的、多中心的研究来证实NLR对HSP消化道出血的预测价值及参考值。