输血医师规范化培训课程的设计与探讨

许亚莉，王宝燕，岳彦伟，吴继博，李 艳，马 峰

西安交通大学第一附属医院输血科， 西安 710061

21世纪的输血理念是以循证医学为依据，实施患者的血液管理。在近几年来，由于输血技术的不断创新，输血医学已经发展成为多学科交叉的一门新兴学科，尤其是自2016年7月30日起，在国家标准化管理委员会批准下，输血医学正式成为临床医学的二级学科，输血医学掀开了发展的新篇章。

但是，在我国现有的医学教育课程中，输血医学课程并未被列为独立科目，一部分归到了临床医学专业的实验诊断学部分和检验医学专业的临床检验学，而另一部分则在外科学总论章节[1]。在各大医院和基层医院，输血科的工作人员分为三类：大部分是检验医学的毕业生，少部分是临床专业的毕业生，个别为护理专业的毕业生。在一项对各级医院的临床医师和学校的医学生的调查中了解到，他们对输血医学基本知识的了解还比较欠缺[2]，许多输血医学知识和技能只能来源于临床实践。随着医疗技术的不断创新，输血医学也发生着巨大的变化，输血医疗渗入到临床各个学科，限制性输血、围术期血液管理、干细胞治疗等现代输血新理念、新技术越来越受到临床医师的关注。临床科室对输血科技术人员提出了更高的要求，而临床用血的合理性和有效性也成为各地卫生行政部门考核一家医院医疗质量的重要指标。输血科现有的技术人员已经无法满足现代输血管理的要求。因此，加快输血人才的培养更为紧迫，输血医师也成为医院输血科中不可缺少的一个重要角色。

1 我国输血医师的现状

何为输血医师，首先从任职资格上来定义，输血医师要具有临床执业医师资格证书，有临床医疗工作背景，并经过输血专业知识培训，能够从事输血工作的专科医师。其次，按照执业地点有在采供血机构工作的输血医师和医疗机构输血科/血库的输血医师[3-4]。以往，在许多医疗机构中，输血科/血库都是从检验科独立出来，技术人员主要为检验专业人员，输血技术人员的职责就是配血、发血。随着输血医学的发展和血液管理的要求，输血科的常规工作中已经融入了更多的职责，要求指导临床医师开展科学用血、有效输血，对患者进行与输血相关的各种治疗[5]；监管血液应用的安全性，对医务人员进行输血三基三严的知识培训，参与临床带教任务和输血方向的科学研究等。这就需要具备输血专业知识的医师与临床科室建立很好的沟通，与临床医师一起对患者进行输血相关疾病的诊断、治疗，在专业上指导临床医师实施输血方案，确保患者的输血安全[6]。尽管在一些大的三级医院中，有些临床医师中途改行到输血科肩负起输血医师的职责，但大多数医院都没有专职的输血医师，也没有统一的输血医师培养方案，这样则会在患者的安全管理中存在人员断层现象，无法保障输血学科与其他临床学科的同步发展。同时，在输血医学列入到二级学科后，将会有更多的临床医学毕业生加入到输血科工作，因此，如何进行输血医师的培养已成为我们亟待解决的问题。

2 输血医师在安全输血中的作用

在临床医师救治患者的过程中，安全输血是其中非常重要的一个部分，常常能够发挥挽救生命、缓解疾病症状的作用[7]。现有的医疗机构中，大多数输血科属于医技科室，输血科工作主要以实验室各项输血相关检验为主。面对临床上遇到疑难血型患者的输血，大量输血患者出现并发症的救治，血小板输注无效问题，存在不规则抗体阳性的患者的输血等，临床医师常常更依赖于输血科工作人员的决策。另外，在临床输血治疗中，用血不合理问题依然存在，这与临床医师对输血知识的掌握，输血观念的陈旧有很大关系[8-9]。2011年颁布的《三级综合医院评审标准实施细则》中要求：输血科的工作包括参与疑难输血病例的诊断，开展会诊与治疗；输血科技术人员应具备输血检验、医疗、护理等专业知识；配备有输血医师并有培养计划。由此说明，输血科除了开展常规输血相关的实验室工作外，还应参与临床医师对输血患者的管理，评估患者的输血效果，有无输血不良反应发生，输血方案是否合理，配合医师制定下一步的治疗方案，提高患者的治疗效果[10]。也有资料显示，通过对临床医师开展输血评估工作后，临床合理用血比例明显提升[11]。因此，在输血医师培训课程中，重点强调输血合理性的把握，熟悉血液制品的适应证和禁忌证，掌握输血方案制定，了解血液治疗新技术[12]，对保障临床输血安全可以发挥重要作用。

3 输血医师规范化培训模式

3.1 设立培训目标，制定培训计划表

2012年颁布的《医疗机构临床用血管理办法》中规定：二级以上医院和妇幼保健院要设立临床用血管理委员会，主要管理医院临床合理用血工作。临床合理用血日常管理由医务部门和输血部门共同负责。输血科的职责里还提到，要指导临床合理用血，参加临床特殊输血病例的会诊工作；对临床发生的用血不良事件进行调查；开展自体输血、血液保护和血液治疗等相关技术。因此，输血医师的培训目标应设定为通过该次培训能适应现代输血医学发展，具备临床医学生的基本理论和技能，掌握输血医学专业的基础知识；培训后，能够将输血专业与临床知识充分结合，对临床输血治疗的患者开展指导和咨询服务。对于输血医师的培训时间可参照住院医师规范化培训的规定亦设定为3年，全日制临床医学专业的本科生进入医院后先在输血科学习或工作至少1年，熟悉输血科各项工作的基本流程，实验室技术操作，安全输血的重要性，输血医学的进展和前沿信息；然后在临床科室轮转学习至少12个月，在此期间要求参加相关科室的专业查房和病案讨论。培训2年后，要参加全国执业医师资格考试。在通过国家临床执业医师考试后方可回输血科参加后续的培训，第三年的培训中接受输血方面更深层面的专业教育，确定自己的专业特长和研究方向。最后，通过考核完成输血医师的培训。

3.2 以项目教学法为主导，细化培训内容，实施临床科室轮转表

项目教学法是将理论与实际密切结合，在带教过程中，以实际项目贯穿在整个教学课程里，通过做项目，学员能够完全掌握需要学习的理论知识。有学者在对输血科实习生的带教过程中发现，采用项目教学法可以将过去学习的各科目知识综合运用起来，增强综合运用知识的能力。在此过程中，学生反复分析、讨论，表达各自的观点，拓展了问题的深度，很好地激发了学生发散性思维和批判性思维的能力，提高了临床判断能力和表达能力[13]。而且，在临床上，对医务人员采用项目教学法进行自体血液采集和回收输血技术培训后，医师的理论水平和操作技能都有明显提高，临床自体输血率明显提高，推动了自体输血工作[14]。同时，通过在临床科室的轮转、参与查房、病案讨论及患者的管理，可以增加与患者接触交流的机会，培养并提升自己的沟通技巧[15]。因此，培训开始阶段，以输血相关基础知识、临床输血检验技能为重点内容，熟悉血液制品的适应证和禁忌证，掌握输血方案的制定原则。中期阶段，可根据医院科室用血量的排名(前10名)、重点用血科室(血液科、麻醉科)和特殊科室(产科和新生儿科)综合考虑，列出在临床科室培训轮转时间表，并对在每个科室培训时要掌握和熟悉的内容做出具体要求，使输血医师能够在有限的时间尽快掌握输血与临床的结合点，把理论知识和临床实践有效结合起来，形成他们的临床思维和判断能力。

3.3 以临床胜任力为考核重要指标，建立培训效果评价表

McClelland首先提出[16]“胜任力”这个概念，他指出要测定和评价一个人能否适合某个岗位或某种职业的综合素质，应该从心理学、管理学和组织行为学等方面进行研究。在此基础上，Epstein等[17]又提出了医疗卫生行业工作的职业胜任力，是指在医疗工作中能够熟练、准确地应用沟通技巧、专业知识、技术方法、临床思维、情感交流和个人体会，使服务的个人和群体获益。

输血医师经过规范化培训后则应该掌握全面的输血专业知识，熟悉重点科室常见疾病的诊断和输血特点，对于临床所遇见的一些案例，如创伤大出血患者的输血救治、Rh阴性患者的输血选择、以输注血小板治疗或以输注血小板为禁忌证的出凝血疾病等，能够根据患者的相关疾病和临床检验指标，做出分析、判断，把握血液制品输注的时间点，制定适宜患者的输血方案。而且能够和临床主管医师进行有效沟通，使临床医师合理用血的水平尽快提升，减少血液的不合理应用和浪费。因此，输血医师的“临床胜任力”可作为考核输血医师培训效果的一个重要指标[12]。

目前，我们国家还没有统一的输血医师的培训计划和具体要求，临床用血的管理和安全有效输注已成为医疗机构关注的焦点。随着医疗机构多学科协作诊疗平台的建立，在特殊患者的输血决策、外科围手术期的用血管理、肿瘤患者的输血免疫调控、创伤患者的出凝血风险评估、危重患者的救治、输血严重危害的预防和控制等许多方面，兼有临床和输血专业知识的医师更占优势。因此，实施输血医师规范化培训亦成为医师人才建设的一个重要部分，也是保障临床医疗安全的重要举措。