孙晓娜教授辨证治疗NSAIDs相关性胃病经验※

毛俊青 孙晓娜 王春辉

（1 河南中医药大学硕士研究生2016级，河南 郑州 450002；2 河南省中医院肝胆脾胃科，河南 郑州 450002）

非甾体抗炎药（Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是一类不含甾体结构，具有解热、止痛、抗炎、降底血小板黏附力等作用的药物，其种类繁多。临床主要应用于呼吸道感染、风湿性疾病、手术后创口痛及癌性、神经痛、预防心脑血管疾病、结肠癌及阿尔茨海默病等。据美国FAD资料，NSAIDs引起的药物反应约占药物不良反应的1/3，其中对胃肠损害的研究报道最多［1］。Roth于 1986年首次提出了 NSAIDs相关性胃病（NSAIDs-associated gastropathy） 的概念。NSAIDs的胃黏膜损伤表现可从无自觉症状、消化不良、黏膜糜烂、溃疡，甚至出血或穿孔。其中最常见的是出血糜烂性胃炎，病变多位于胃体部；其次是消化性溃疡，可见胃窦、胃体部［2］。资料表明，通过中医辨证，可以明显改善患者症状、体征，提高患者生活质量率等。孙晓娜教授行医近30载，治疗NSAIDs相关性胃病疗效显著。笔者有幸师从孙晓娜教授学习，受益良多，现将孙晓娜教授辨证论治NSAIDs相关性胃病的经验总结如下：

1 病因病机

NSAIDs相关性胃病常见的临床症状：胃痛、饱胀、反酸烧心、嗳气呃逆等消化不良症状，根据症状可归属于中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等病证范畴。孙师认为本病药毒入侵为外因，后天脾胃虚弱为内因，导致寒凝、气滞、血瘀而发病，治疗主要应用温中补虚，清热化湿，活血化瘀等法。药毒入侵损伤脾胃，脾胃受损，纳运失常，升降失司。脾失于健运，聚湿生痰，湿热蕴结中焦，气机阻滞不畅，不通则痛。脾胃失健运，日久化火伤阴，脉络瘀阻或长期忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃。本病病位在胃，与肝脾关系密切。肝气横逆，木旺乘土，或中土壅滞，木郁不达；或气郁化火，损伤胃阴，故胃病多与肝密切相关。脾胃同居中焦，互为表里，共主升降，故胃病多涉及脾，脾病多涉及胃。孙晓娜教授将NSAIDs相关性胃病分为脾虚、湿热、气滞、血瘀四个临床证型。

2 辨证论治

2.1 温中补虚 适用于脾胃虚弱（寒），胃失和降。主要表现为胃脘隐痛、喜按喜暖、食后痛减，食少纳呆、倦怠乏力，大便稀溏、舌质淡有齿痕、苔薄白、脉沉细等。方用小建中汤加减。方中麦芽温中健脾、消食和中，为主药；桂枝温阳散寒，与麦芽相伍，辛甘化阳，温中焦补脾虚；白芍酸甘，养营阴，缓肝止痛；生姜温胃散寒，大枣补脾益气，炙甘草益气和中，调和诸药。刘茜等动物实验发现［3］，小建中汤通过降低IL-6含量，提高GAS含量，对脾胃虚寒大鼠起到抗炎、保护胃黏膜的作用。

2.2 清热化湿 适用于湿热蕴结，中焦失司。临床常见胃脘痞闷或胀痛、胃部灼热，口苦、口臭，恶心、呕吐，小便短黄，舌质红，苔黄厚而腻，脉滑。孙晓娜教授认为NSAIDs属于中医“外邪”，而脾胃湿热患者 HP感染率较高，NSAIDs与Hp感染，“两邪”共同作用于脾胃，使脾胃功能受损，日久蕴湿化热而致病。方用清中汤加减。黄连性寒味苦，具有燥湿清热之功效；栀子清热，茯苓健脾渗湿，半夏性温味辛，和胃降逆、燥湿散结；陈皮理气调中，燥湿化痰；延胡索、香附二药相伍行气止痛；甘草调和诸药。蒋林剑等［4］用清中汤联合奥美拉唑治疗50例HP相关性胃溃疡患者，HP的根除率为90%，说明了清中汤对HP有明显的抑制作用。

2.3 疏肝理脾 适用于肝气郁结，横逆犯胃。临床症见胃脘胀满或胀痛，情绪因素可诱发或加重，可伴胁肋胀痛嗳气、嘈杂、反酸，胸闷，食少、大便不调，心烦易怒，睡眠差，舌红、苔薄黄，脉弦。孙晓娜教授认为长期口服NSAIDs药物的患者（特别是老年人），由于年老体衰，脏腑功能减退，加之药物副作用，使患者生活质量差，往往引起患者焦虑等状态。情志不畅致使肝失疏泄，肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降。故应疏肝理气，和胃止痛。方用柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝解郁为君药；香附理气疏肝；川芎行气活血而止痛，助柴胡以解肝经之郁滞，增其行气止痛之功，为臣药；陈皮、枳壳理气行滞；芍药养血柔肝、缓急止痛，为佐药；炙甘草益脾和中，兼调诸药。诸药合用，共奏疏肝行气、健脾和胃，使肝气平、脾气健、胃气和。研究表明［5］，柴胡疏肝散可增强胃动力，促进胃排空，改善患者精神状态。

2.4 活血化瘀 适用于久病入络，瘀阻中焦。此型可见胃脘刺痛，痛处拒按，痛有定处，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，面色暗滞，脉弦涩。NSAIDs相关性胃病患者，因胃脘痛日久，由气分深入血分，久痛入络致瘀。应活血化瘀，理气和胃。方用丹参饮和失笑散加减。方中丹参、蒲黄、三七、白及活血散瘀止痛；檀香，砂仁行气和胃。李诗畅等［6］发现，丹参饮可通过改善血液流变学指标、改善溶血和血管内壁厚度以及红细胞膜的形态和功能来改善血液高凝状态。

3 医案举隅

李某，男，65岁。2017年9月15日就诊。主诉：反复胃脘部隐痛1年，加重1周。患者1年前因冠心病长期口服阿司匹林（100 mg，1次/d，口服）后出现胃脘部隐痛，伴纳差，乏力，热敷胃脘部症状可缓解，就诊于当地医院，给予奥美拉唑胶囊及铝碳酸镁咀嚼片口服，服药期间症状可缓解。后常反复发作，自行口服药物。2017年4月曾于当地医院就诊，查13C呼气试验阳性，并行根除Hp四联疗法，症状反复。1周前出现症状加重，遂至我院门诊。现症见：胃脘隐痛，食后痛减，喜饮热水，反酸，乏力，呃逆，纳差，大便稀、2～3次/d，无黏液、脓血便，小便正常。查体：胃脘部压痛，舌体淡红、苔白，脉沉细。孙晓娜教授指出：患者老年男性，年老体衰，加之长期口服阿司匹林，损伤脾胃，脾主运化功能失司，故出现胃脘部隐痛，纳差，乏力等症。拟小建中汤加减以温中补虚，和胃止痛。处方：麦芽 30 g，桂枝 10 g，白芍 15 g，甘草 6 g，黄芪 15 g，焦神曲 15 g，炒山楂15 g，炒白术15 g，炒薏苡仁 15 g，炒山药 20 g，生姜 9 g，大枣 12 g。共 10付，每日 1剂，水煎服，分2次温服。嘱患者清淡饮食，忌食辛辣刺激性食物。复诊患者述症状明显缓解，偶有乏力、反酸，故守上方加海螵蛸 15 g，川芎 10 g。继服 15剂 ，症状全无，随访半年未述明显不适。

4 结语

孙晓娜教授认为，非甾体抗炎药作为一种“外邪”，首先侵袭脾胃，特别是老年患者，因年老体衰，脏腑功能减低，更易损伤脾胃，严重者可导致呕血、便血、穿孔甚至休克。临床上治疗NSAIDs相关性胃病近期疗效尚可，停药后易反复。孙晓娜教授通过辨证论治，以温中补虚、清热化湿、疏肝理气、活血化瘀等治法，可显著改善患者症状，并且对HP有一定的抑制作用。因此，在临床工作中一定要分清标本、虚实，辨病辨证相结合，才能事半功倍，提高患者生活质量。