住院总医师培训制度在提升急诊专业人才素质教育中的作用

李永宁，任延波，康 健，姚艺文，于 冲，张维升

大连医科大学附属第一医院：1 急诊科；2 教务部， 辽宁 大连 116011

住院总医师培训制度是临床医学人才培养中的一个重要环节，是在担任主治医师之前的一段时间内集中临床实践、负责临床教学、指导低年资住院医师的临床工作，以及协助科主任完成科室部分管理工作。急诊医学在我国走过了30余年的历程，近10年来，在“急诊人”的不懈努力下得到迅速发展，而优秀的青年医师则是急诊发展的源动力[1]。急诊科不同于其他专科，急诊每天要收治大量的危重患者，以及面临群体性突发事件和各种不可预知的因素。急诊工作任务繁重、医疗压力大，如何利用在担任住院总医师期间，培养出临床技能娴熟、专业特长突出的急诊医学人才是学科建设的一项重要任务[2]。

文章通过分析大连医科大学附属第一医院急诊住院总医师的工作情况，探讨了住院总医师制度在急诊人才队伍建设及个人发展中的作用。

1 急诊住院总医师的任职条件与职责

急诊科不同于临床其他专科，其收治的患者存在发病急、病情重、诊断不明确、住院困难等问题，这对住院总医师提出了更高的要求与考验，岗位要求具有胜任力的医师担任。其基本条件应满足：具备良好的职业道德素质，业务水平及综合能力较强，职业医师资格具备3年以上。住院总医师在科主任及上级医师的指导下，负责重症监护室、观察室、急诊室的排班和考勤；负责全院急诊会诊及参加门急诊的抢救工作；参加常规查房，科室内的疑、难、危、重病例及死亡病例讨论。安排科室每周讲座；参与住院医师规范化培训的理论授课与技能操作及部分日常管理工作。担任住院总期间保持24小时带班制(除周六日外)，如工作中遇到困难时应请示科主任或上级医师进行协调。

2 住院总医师的监督与考核

住院总医师在任职期间接受科主任及上级医师的督导，任职12个月结束时由科室医疗质量管理小组进行全面考核，包括临床典型病例的诊疗思维、医德医风、医患沟通、危重患者抢救，急救技能操作。同时，通过各科室调查问卷及科研论文发表情况综合评价住院总医师是否合格。满分为100分，被考核医师平均90分以上视为合格，可申请晋升主治医师。如果任职期间出现医疗差错、纠纷、事故等情节严重者一经查实均视为不合格，停止住院总医师工作，半年后再次申报，考核通过后方可上岗。

3 住院总医师待遇情况

住院总医师在接受培训期间，负责临床、教学、管理等事务，长期在医院工作，付出辛苦较多，失去和家人团聚时间，从人文角度出发在经济和评优政策上应给予相应地补助：①医院设立住院总医师专项经费；②免费提供三餐、配备专用电话并补贴通讯费；③科室在奖金分配政策上给予相应地倾斜；④医院评优方面科室主力推荐；⑤培训结束后休假1个月。通过提高住院总医师待遇，解决生活中的困难，使其全身心投入到病房工作中。

4 住院总医师制度在急诊科的实施效果

大连医科大学附属第一医院从2005年设立急诊住院总医师制度至今，已有12人顺利通过住院总阶段的培养与考核。经过住院总阶段的培训后，受训医师在临床工作中对急救技术已熟练掌握，面临危重患者表现出思维敏捷、快速识别危及生命体征的病因，并给予有效的救治，在医患沟通中达到满意。同时，也具备教学、科研和科室行政事务处理的能力，为急诊科卓越人才的培养提供了保障。

4.1 临床科室会诊及病房日常管理工作

平均1年内会诊240多例，涉及全院20多个学科，参与抢救200余例。急诊涉及病种多，要求住院总医师的临床知识储备具有一定的广度和深度，掌握多学科危重病的治疗。应邀会诊的疾病种类有重症肺炎、脓毒症、呼吸衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾功能衰竭、高血钾血症、脑出血、中毒、急性心肌梗死、多发伤休克等病例，所有患者经会诊后均得到及时、有效的救治。此外，在科主任的指导下完成住院医师规范化培训考核制度、科室医疗质量管理考核制度，科室医师的工作报表及年度考核，代表科室向医院传达医疗质量会议6次，参加组织下乡帮扶卫生医疗机构义诊活动4次。通过1年的住院总医师培训，在医疗、行政、管理及协调能力等个人综合素质方面均明显提升。

4.2 组织科室内部业务理论学习

科室内组织疑难危重病例讨论76例，死亡病例讨论49例。所讨论的疑难危重病例包括：多发骨折伴失血性休克9例、脓毒症27例、有机磷中毒4例、百草枯中毒2例、重症肺炎2例、重症胰腺炎3例、急性化脓性胆管炎4例、脑出血6例、消化道出血3例、急性心肌梗死5例、肺栓塞3例、急性肾功能不全伴高钾血症8例；死亡病例49例，其中百草枯中毒2人、失血性休克4例、重症胰腺炎2例、急性心肌梗死3例、多脏器功能衰竭30例、脑出血8例。通过理论学习，业务水平有了极大提高，在参与抢救时表现出思路清晰，能够做到熟练、高效、快速地对患者实施救治，这也是急诊住院总医师培养过程中的重点。

4.3 培养临床思维与提升临床科研能力

临床思维能力是医师对临床资料进行综合分析、逻辑推理、从错综复杂的线索中找出主要矛盾并进行解决的能力，要求急诊医师对疾病的判断具备快速识别的能力。因病情急、进展快、需尽早干预，所以对急诊医师提出更高要求。良好的临床思维能力来源于大量的临床实践，而住院总医师的培训恰恰是迎合了年轻急诊医师的需要。以参与救治的典型病例为导向，通过PBL、TBL模式对低年资住院医师和规范化培训学生进行授课，通过长期、大量地总结疑难危重病例，提高了住院总医师的临床思辨能力以及急诊情景下独立分析问题、解决问题的能力。

在科研能力方面，该院作为大学教学机构其科研工作也是一项重点，对住院总医师阶段科研思维培养极其重要。通过资深专家对住院总医师的科研思维培养，结合在培训期间收治的典型病例进行临床资料统计、病例的回顾性研究及随访进行提炼与总结，要求发表1～2篇科研文章，提升自身科研与写作能力，为住院总医师成为优秀急诊人才奠定良好的基础。

5 住院总医师制度在急诊科实施的意义

住院总医师每次会诊或参与抢救都是一次历练，长期的积累无论是心理素质还是技能操作，以及应对各种突发事件的处理能力都有了极大的提高。住院总医师制度锻炼了医师的成长，将临床思维能力、创新精神、人文素质教育等更好地融入到个人成长之中，使其向成为合格的主治医师迈出坚实的一步[3]。

5.1 有利于提高医师的专科医疗水平

急诊医学不同于其他专科，急诊病种多、发病急、进展快、未知因素多，所以，要掌握全科知识，重视急危重症的病因治疗，快速排除危及生命的致病因素。住院总医师每天应邀会诊、医患沟通、参与各科室抢救(包括气管插管，心肺复苏，深静脉穿刺等)以及急诊科内疑难危重患者及死亡患者的讨论等，无论在临床思维还是技能操作上都有利于拓展专业知识的广度和深度。住院总在接受培训期间充分利用全院医疗资源，加强临床能力训练，同时医院管理部门严格执行考核制度，使住院总医师在结束培训后具备真正的职业能力[4]。在人才培养取得成效的基础上，医院与社区门诊共建医联体，培养社区全科人才，推进基层医疗机构职称晋升改革，在大型医疗机构参与住院总医师制度培训，不仅提高了个人专业素质，而且也带动了基层医疗机构的发展。

5.2 有利于提高医师的沟通协调与管理能力

在面临急危重症及突发事件时，家属很难接受病情，容易激化矛盾，及时、有效的沟通可缓解家属焦虑、浮躁情绪。急诊重症监护病房收治的危重患者，家属不能在床旁陪护，当与家属沟通病情时要清晰地解释病情，并且注意观察家属心理变化，能够及时应对并取得家属信任[5]。当患者病情好转时与相关科室沟通，转至普通病房治疗。另外，急诊科每年要接受大量的轮转研究生、住院规培医师、进修医师、全科医师转岗培训人员，以及大连医科大学实习的本科生，住院总医师要协助科主任做好轮转人员的培训和科室日常管理工作。同时，每年代表科室参加全国急诊医师年会以及急诊医学高峰论坛等各类会议，在科主任指导下完成科室及医院各类工作报表，日常工作也提升了住院总医师的管理能力。

5.3 有利于打造优质的医学人才队伍

急诊科是以青年医师为主导，在资深专家的带领下完成各项急救任务。通过系统化和规范的临床训练，具备了基本职业道德素质，掌握了必备的理论知识、技能操作和临床思维方法，在科研、教学、综合协调与沟通能力方面不断实现自我突破，从而实现从住院医师向主治医师的转变[6]。急诊住院总医师制度设立13年来，培养了一批年轻、骨干、优秀的急诊医学教育人才，最初的住院总医师已成为大连医科大学优秀教师，组建了优秀的教师团队。同时，经常与全国各地乃至国外医学院保持交流和参观、学习，吸取先进的急救经验与理念，打造精英急救团队，培养出了大批优质的急诊医学人才。

5.4 急诊住院总医师制度对未来急诊医学发展的作用

急诊医学是一门新兴的学科，未来发展向着急救队伍专业化，急救技术标准化以及信息网络化的方向发展[7]。在初始阶段，急诊医学教育及服务体系还不够完善，其发展任重而道远，而人才培养是未来急诊医学发展的重点。住院总医师培训在利用全院医疗资源的基础上，对内科急危重症、外科多发伤的处理、急腹症的诊断及治疗上积累了丰富的经验，住院总医师制度为培养全方位发展的急诊医学人才提供了平台，也为人才培养及发展奠定基础，科学规范地实施住院总医师制度对未来急诊医学的发展具有重要作用[8-9]。

总之，住院总医师制度在急诊医学实践中体现出了全面培养急诊医学人才的优势，通过高强度的临床实践与病房管理，提高了住院总医师的综合素质，虽然付出辛苦，但对医师成长至关重要[10]。住院总医师制是专科医师成长的必经阶段，是素质教育和能力培养的重要环节，也是急诊青年医师成长过程中不可缺少的重要组成部分，在急诊医学高质人才培养中起到了十分重要的作用。