中西医学生本科临床能力培养与考核模式的改革※

马睿玲 伊琳 王新斌 赵粉琴 刘凯 戴恩来

（甘肃中医药大学中西医结合学院，甘肃 兰州 730000）

临床医学是建立在坚实的理论基础上的实践性学科，同时也是一门理论性和思维性极强的学科［1］。临床医学专业本科教学后期的临床理论和实践教学是医学高等院校教学工作极为关键的部分，其教学质量直接关系着专业人才培养质量。临床综合能力是判断临床医学专业人才质量的主导内容。

1 中西医临床医学专业临床能力培养体系建设的重要性

分段式见习、实习是后期临床教学中的关键环节，是医学生学习临床课程，并将理论知识与实践技能操作相结合统一，培养临床综合能力，提高临床诊疗经验，成为一名合格临床医生的重要时期［2］。后期临床教学中见习、实习对医学生的影响是终生的。医学生如何在后期临床教学中打好扎实的理论与实践基础，提高临床综合能力，为毕业后顺利通过国家执业医师资格考试并独立开展临床诊疗工作做好充分准备，是高等医学院校值得探究的问题。国家中西医结合执业医师资格考试包括实践技能考试和医学综合理论知识笔试，题量非常大，考试内容涉及面较广，分析应用型题的题量较多，且有一定难度和深度，要求医学生要有较好的临床综合能力，即不仅要有过硬的专业理论知识、临床思维能力，还要有较强的实践操作技能。

临床医学专业的综合性、技术性和实践性，决定了临床医学专业是对综合素质和实践能力要求很高的专业。因此，中西医临床医学专业本科人才培养计划、教学大纲、课程设置、教学内容和训练考核等皆应考虑到国家中西医结合执业医师资格考试的要求，同时还得协调好国家中西医结合执业医师资格证考试与高等中医药院校教育两者之间的关系。根据国家中西医结合执业医师资格证考试的思路与内容进行高等中医学药院校中西医临床医学本科专业临床能力培养与考核的设计，是当前后期临床教学改革研究中的热点。考虑到我校中西医临床医学专业本科学生临床课程学习是在“分段式”教学阶段，而临床能力不仅包括临床技能的操作，也包括掌握临床基本理论知识的能力、表达能力及综合分析能力，为使中西医临床医学本科专业学生临床能力进一步提高，结合我院的教学能力，以及我院师资力量、教学水平、办学经验，进一步深化中西临床医学专业临床能力培养与考核模式的改革势在必行。

2 原中西医临床医学专业临床能力培养与考核体系现状 与存在的问题

2.1 分段式教学 甘肃中医药大学中西医临床医学专业本科自2001年开设并招生，自2006年起开始实施改革至今已建设和运行12年，目前中西医临床医学本科专业实践教学体系已初具规模。“分段式”教学的方式改变了以往学院内单一授课，打破了专业学习与临床实践相脱节的局面，使学生“早临床、多临床、反复临床”。大四（第7、8学期，五年制）学生进入“分段式”教学医院学习临床课程。其中理论课的学习安排在下午，而到住院部各临床科室进行的见习一般都安排在上午，要求学生必须要经过岗前培训合格后才可按照轮转表进行见习。这样安排学生可以结合理论课的内容相对完整地了解一些临床诊疗步骤，使理论与实践相结合，不断强化其基本功，切实提高了学生的临床综合能力。但对于临床综合能力的考核主要为进实习点前的理论考试，考试主要采取闭卷考试的形式，科目为中西内科学（中医内科和西医内科各占50%）。这种方式只能是考查学生对于理论知识的掌握程度，且理论内容只涉及内科，覆盖面窄，题型也未与执业医师资格证考试挂钩，且不能反映学生实际的临床操作能力。

2.2 实习和毕业考核 根据我校中西医临床医学本科专业实习大纲的要求，学生在实习期间要完成大纲规定的临床实践专科的实习任务，并严格按照中西医临床医学本科专业实习手册进行出科理论及实践的考核。实习评价的方式是要求学生在实习期间书写并上交20份完整大病例（不同病种）和在实习结束后完成实习手册，同时根据临床实践过程的具体体会，撰写1篇毕业论文。而毕业考核的方式主要采取在毕业前毕业论文答辩的方式。而在毕业前进行的论文答辩除了审查论文书写的格式规范外，答辩更偏重于考查毕业生对自己书写的毕业论文相关的疾病临床理论知识掌握情况，不能很好地反映其基本临床理论知识掌握的程度和全面地评价毕业生的临床综合能力，也未体现出临床实践技能教学的效果，并且本科毕业论文的质量参差不齐，问题较多，如论文存在抄袭问题，总结分析与文献检索能力差，写作能力不足等。同时，这种实习与毕业考核的方式比较简单，学生的重视程度也不高，不能很好的达到“以考促学”目的，也未予国家中西医结合执业医师资格考试挂钩。

3 临床能力培养与考核模式建设改革的内容

3.1 建立中西医结合临床技能教学与考核新模式 根据医学本科教育标准，实施了临床实践技能教学改革，优化整合内科学、外科学、妇产科学、针灸推拿学、中医诊断学、诊断学和急诊医学等课程的临床基本技能教学，建立了一门跨学科、综合性的临床实践课程——《临床技能训练》。该课程开设在“分段式”教学期间第8学期（五年制），使复习前期《中西诊断学》学过的部分内容，并集中学习临床基本实践技能使学生早期接触临床，加强实践技能操作的训练，为下一年实习更好地适应临床打好基础；在课程结束后进行进实习点前的多站式技能考核。这种临床技能教学与考核的多模块、分层递进模式与临床实习相贯通，与国家执业医师考试能很好地相衔接。为进一步适应中西医结合医师资格考试改革，我院于2017年将原有的进实习点前的理论考试科目由中西内科学改为中西医结合医师资格证考试中相关专业基础理论课的综合考试（课程包括中医基础理论（含中医经典著作内容）、诊断学基础、中药学、药理学、中医诊断学、方剂学，各占50分，满分300分），题型为中西医结合执业医师资格考试题型，采取闭卷考试的形式，安排在第8学期的期末考试结束后进行。这进一步加强了学生基础理论知识，为临床实习奠定了坚实的理论基础，且为学生以后顺利通过国家执业医师资格证考试打好基础。

3.2 建立实习毕业考核新模式 为了更好地了解学生对临床技能的掌握程度和评价实习的效果，我们对2010届和2011届毕业生进行了毕业考核方式的尝试性改革，在毕业论文答辩的基础上，增加了临床技能考核。技能考核设有2站，第1站为基本操作考试，考查学生西医临床技能操作能力和规范程度，第2站为辨证论治考试，考查学生中医临床思维能力，要求考生依据中医四诊等临床资料，进行中医辨证分析［1］。为更好地适应国家执业医师资格证考试改革，我院于2017年4月将论文答辩改为论文评审和毕业考试两部分组成，成绩各占50%。毕业考试的内容包括医师资格证考试相关的临床医学课程（课程包括针灸学、中西医结合内科学、传染病学、中西医结合外科学、中西医结合儿科学、中西医结合妇科学，各占50分，满分300分），题型为中西医结合医师资格证考试，采取闭卷考试的形式，安排在第十学期实习结束进行，这一改革进一步加强学生临床理论知识的学习，巩固临床实习的效果，进一步为学生以后顺利通过国家执业医师资格证考试打好基础，达到“固本强基”的效果。通过对毕业生毕业临床技能考核方式的改革，在提高我校中西医临床医学专业学生临床技能取得了一定的成效。

4 总结

医学生毕业后参加并顺利通过国家执业医师考试资格证考试是其从事临床医疗工作的必由之路。我们目前所采用的临床能力培养与考核模式可以看作中西医临床医学专业本科学生毕业后参加全国中西医结合执业医师考试的提前预演，对其毕业后参加并顺利通过国家中西医结合执业医师资格考试有一定的指引作用。总之，考试只是一种手段，目的只在于提高教学质量［2］。要培养学生扎实的临床能力，重视临床教学过程是提高教学质量的关键［3］。其次，还应对临床能力的考核模式进行探究性的改革，分析哪种考核方式能较为全面、客观地评价学生临床能力，最终形成更切合我校中西医临床医学本科专业特色的临床能力培养与考核模式。然而根据我国医疗卫生体制以及医学教育改革的趋势，我校的中西医临床医学本科临床能力培养与考核体系还有待进一步完善，以便更好地培养该专业合格的应用型临床医学人才。