软坚汤的临床应用举隅

张明霞 王泽民 李艳娜

（1 北京市第一中西医结合医院肿瘤科，北京 100010；2 中国中医科学院望京医院肿瘤科，北京 100010；3 北京市朝阳区豆各庄社区卫生服务中心中医科，北京 100010）

软坚汤为已故名医施今墨老先生的经验方［1］，施今墨先生早在20世纪20年代就常用软坚汤治疗多种疾病，每每可取得较好的效果，后此方由孙一民老先生发扬光大，临床上用于治疗胃柿石症［2］、胆结石［3］、阑尾包块及睾丸结核［1］等，效果显著。余在临床诊疗中，结合其方解，进一步扩大软坚汤应用范围，亦效若桴鼓。现将其应用举隅总结如下，以飨同道。

1 软坚汤

软坚汤原方组成为瓦楞子30 g（醋煅），海浮石12 g（醋煅），杭白芍30 g（醋炒），柴胡9 g（醋炒），陈皮9 g，枳壳9 g，桔梗6 g，香附9 g，水煎服。

施老擅于应用药对，软坚汤即为典型。方中瓦楞子、海浮石为“施氏药对”，同为软坚消顽痰要药，两药同用，具有软坚散结、消积化癥之功；白芍酸敛，柔肝缓急，配合柴胡辛散，疏肝解郁，两者相伍，可助散结，同时亦有行气止痛之功。陈皮、枳壳、桔梗亦为一组药，桔梗性升，枳壳性降，陈皮理气，一升一降一理，相互配合，调理脾胃气机升降，斡旋中州，加香附理气宽中，功效更著。柴胡更有引经作用，使药效直达肝经，全方配伍，对肝经循行部位的肿块、癥瘕均有奇效。

2 软坚汤的临床应用

2.1 乳腺增生结节 郝某，女，32岁。2017年8月29日初诊，主诉：经前乳房胀痛1年。患者自1年前开始月经来潮前即出现乳房胀痛，持续3~7 d，待月经结束后可缓解，未特殊重视，1个月前超声检查发现双侧乳腺增生，右侧乳腺外上象限2个低回声结节（1.2 cm×1.2 cm×0.4 cm，0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm），患者平素月经规律，月经量偏少，痛经（＋）。脾气急躁，二便调，眠欠佳，舌淡暗苔薄白，脉弦。中医诊断为乳癖病，辨证为肝气郁滞，血瘀痰阻，治以舒肝活血，软坚散结，全方如下：醋柴胡12 g，陈皮9 g，瓦楞子30 g，海浮石12 g，香附10 g，白芍15 g，法半夏9 g，茯苓10 g，桂枝10 g，炙甘草5 g，莪术20 g，三棱10 g，当归10 g，夏枯草15 g，瓜蒌15 g，蒲公英30 g，服用3周后患者月经来潮，诉自觉痛经较前有所减轻，月经量有增加，继续服用本方3个月，经期停服，2018年1月8日复诊，复查乳腺超声：右侧乳腺仅可见1个低回声结节（0.5 cm×0.6 cm×0.5 cm）。

按语：现代人生活压力的增大以及饮食习惯的改变，致使乳腺增生结节的发病率越来越多，其多好发于中青年育龄期女性。目前研究认为，内分泌功能紊乱是该病发生的主要诱因［4］。西医通常认为治疗该病最有效的方法就是切除结节，避免乳腺增生结节进一步发展诱发其他乳腺疾病。乳腺增生结节属于中医 “乳癖”范畴，究其发生原因，多与肝气郁结、脾虚失运、气滞血瘀有关，治疗原则当以疏肝理气、软坚散结。本方守疏肝散结大法，在软坚汤基础上加瓜蒌、蒲公英清热解毒，消癥散结，三棱、莪术、当归活血化瘀，共奏疏肝理气、活血散结之功，疗效满意，使患者免受手术之苦。

2.2 甲状腺结节 李某，男，28岁。2017年1月16日初诊，1个月前单位体检发现左侧甲状腺结节，大小25 mm×20 mm，T1-rads3级，未行手术治疗，求诊于中医。患者咽中常有痰不易咳出，晨起明显，余无明显不适，纳可寐安，二便调。舌暗有瘀点、苔薄白，脉沉细。患者从事互联网工作，平常工作较忙，常熬夜加班。来诊后查甲功五项无异常。中医诊断：瘿病（痰瘀互结），治以疏肝活血，理气化痰，全方如下：醋柴胡12 g，陈皮10 g，瓦楞子30 g，海浮石18 g，桔梗6 g，香附10 g，白芍15 g，枳壳10 g，法半夏9 g，浙贝母15 g，玄参15 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g。同时嘱患者起居有节，放松心情。

2017年2月3日复诊：自觉咽中有痰减轻，诉咽干，加栀子10 g。后随症加减继续服用，2017年4月17日复诊：患者再次复查甲状腺超声：左侧甲状腺结节缩小，大小约10 mm×16 mm。

按语：甲状腺结节是当前临床上常见的一种甲状腺疾病，该病的发病率及检出率逐年增加，其中良性居多，其发生多与遗传及自身免疫环境有关。可归属于中医学“瘿病”范畴［5］。瘿病的发生多与情志相关，早期多因情绪、起居等原因致 “气郁”，最终导致 “血郁”和 “痰郁”，气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，发为瘿病。治疗疏肝解郁，化痰散结，活血化瘀。治疗仍以软坚汤为主方，加浙贝母、玄参取消瘰丸之意，加大化痰散结之功，与瓦楞子和海浮石共同解决 “痰郁”，加桃仁、红花、川芎加大活血化瘀之功解决 “血郁”。桔梗、枳壳、陈皮、香附疏肝理气兼化痰，解决 “气郁”，桔梗兼有引药上浮达病所之功，最终效果良好。

2.3 肝恶性肿瘤 患者刘某，男，60岁，既往有乙型肝炎病史30余年，因右胁肋部隐痛1月余就诊于望京医院发现肝内占位（6 cm×8 cm），AFP升高，腹部增强CT提示肝癌可能性大，后行穿刺病理示肝细胞型肝癌。患者不愿行介入及手术治疗，故转求助于中医。患者2017年3月19日初诊症见：胁肋部隐痛不适，无黄疸，纳差，大便时偏干，小便正常。西医诊断：肝恶性肿瘤。中医诊断：肝积。治疗宜清热解毒，疏肝散结。处方：醋柴胡12 g，陈皮10 g，瓦楞子30 g，海浮石15 g，桔梗6 g，香附10 g，白芍20 g，枳壳10 g，当归15 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，土茯苓30 g，鳖甲30 g（先煎），穿山甲6 g，焦三仙各10 g。后患者坚持服药，随症加减，2018年1月15日随诊：患者一般情况可，进食好，无明显不适，行腹部CT肝内占位同前，未见明显增大，未见转移灶。

按语：肝癌多是由于脏腑气血亏虚，加六淫邪毒、七情内伤、饮食失宜或外伤等病因，造成血瘀、痰阻，再与外来毒邪相互胶结，日久积聚成块。该患者是病理确诊为肝癌的患者，未行手术及介入、化疗等治疗，正气尚存于内，治疗上以清热解毒、软坚散结抗肿瘤为主，在软坚汤基础上加鳖甲、穿山甲大力消癥破结，加入焦三仙健脾和胃改善食欲，同时加入白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓等清热解毒确有抗肿瘤疗效之品。该患者服药近1年，肿瘤未有进一步发展。

3 总结

消法是中医治疗八法之一。《素问·至真要大论》云：“坚者软之”“坚者削之”“结者散之”。施老创建软坚汤，治疗多种有形结聚之证，临床上用该方治疗乳腺、甲状腺、肝脏各种良恶性肿瘤效果均佳。方中关键就是瓦楞子、海浮石这两味药物起到了决定性的作用。瓦楞子味咸，性平，归肺、胃、肝经，功效：消痰化瘀，软坚散结，制酸止痛。海浮石味咸，性寒，归肺、肾经，功效：清肺火，化老痰，软坚。两药合用，有较好的化痰软坚之功。而这两味药在应用时必须要用醋同煅，方可起到最佳疗效，这是必须要注意的。另外，软坚汤还有香附、桔梗、枳壳等一派理气药物，柴胡更是作为肝经引经药物，因此尤其对肝经循行部位，如乳腺、甲状腺、肝脏等部位的肿物结节效果明显，异病同治，殊途同归。临床应用软坚汤，治疗乳腺结节时可加用夏枯草、瓜蒌、蒲公英，治疗肝脏肿瘤可加用鳖甲、穿山甲、八月札，治疗甲状腺结节可加用桃仁、红花、川芎。结合软坚汤方解，亦可辨证加减用于子宫、前列腺、睾丸等其他肝经循行部位，此方面临床经验尚少，以后临床中可进一步积累经验。