呼吸病学、结核病学

陕西省学校结核病聚集性病例调查分析

张天华

摘要：目的：探讨陕西省学校结核病聚集性患者发生的因素及应急处置措施的适宜性。方法：收集陕西省2006—2012年以来发生的10起学校结核病聚集性疫情资料，分析其发生原因及传染源发现、密切接触者筛查、感染、发病和疫情应急处置情况。结果：发生聚集性疫情的10所学校预防保健机构（简称“防保机构”）仅1所健全，普遍未开展结核病健康教育，防控措施乏力，学生生活学习场所拥挤。聚集性疫情分别发生在 2006年2起、2008年2起、2009年3起，以及2007年、2010年、2012年各1起；发生在初级中学4起，高级中学3起，大学3起。聚集性疫情通过主动筛查发现4起，学生因症就诊发现2起，高考体检、综合医院转诊、媒体报道引发关注、学生未到校原因追查各发现1起。10起聚集性疫情中的8起传染源调查清楚，均为涂阳患者，其中学生7例，教师1例，来源不详2例。10起疫情首诊患者就诊延迟时间长安学院最短（15 d），澄县高中最长（64 d），平均26.7 d（267/10）；诊断延迟时间最短者为澄县高中（20 d），最长者为旬邑初中（156 d），平均31.2 d(312/10)。10起密切接触者的PPD试验阳性率最低者为藏族初中49.5%（229/463），最高者为长安学院 100.0%（43/43），平均 59.2%（1128/1906）；一般接触者的 PPD试验阳性率最低者为旬邑初中 9.5%（18/189），最高者为长安学院 56.4%（1055/1871）,平均34.2%（3861/11282）；10所学校的密接接触者的平均PPD试验阳性率与一般接触者的平均PPD试验阳性率比较差异有统计学意义（χ2=431.9,P＜0.001）。10所学校筛查密切接触者共 1963名，检出活动性肺结核患者173例，其中涂阳23例（13.3%），肺外结核1例；学生158例，男97例、女61例，年龄12～24岁，中位年龄18.5岁；教师15例，男6例、女9例，年龄25～52岁，中位年龄35.6岁；教师家属1例，女性，36岁。10所学校疫情发病患者数最少的6例，最多的31例，平均17.4例。密切接触者罹患率澄县高中最低3.6%（25/698），长安学院最高37.2%（16/43），平均8.9%（174/1963）。患者主要分布在1间宿舍1起、1个班级4起、2个班级2起（其中师生共患1起）、1个年级2起，1所学校1起。首诊患者确诊后开展密切接触者筛查时间最短者 2 d，最长者 403 d，平均 121.1 d（1211/10）。疫情存在迟报、处置不够及时、现场调查不够全面、师生心里安抚关怀欠到位等情况；患者治疗管理规范，现场控制措施到位，处置程序得当。结论：学校特殊环境、防保机构不全、健康教育不足、防保措施不力、学生就诊延迟、医生延误诊断、社会歧视、医院漏报漏转、CDC主动监测不够等因素，导致学校传染源没有及时发现，传染源没有及时发现、隔离、治疗，暴露人群没有及时有效筛查，以及结核病流行环节没有及时有效阻断，是造成聚集性疫情发生的主要原因。

来源出版物：中国防痨杂志, 2013, 35(3): 162-167

入选年份：2017

我国耐药结核病的危险因素——2007年全国结核病耐药基线调查

王胜芬，赵冰，宋媛媛，等

摘要：目的：探索涂阳新患者、复治患者发生耐药、耐多药结核病的危险因素。方法：资料来自2007年全国结核病耐药基线调查。本次调查覆盖全国31个省、自治区和直辖市，采用多阶段整群抽样方法从全国结核病防治中心（机构）中随机抽取70个调查点，调查期间每个调查点纳入新登记涂阳新患者51例和复治患者17例。临床医师采用信息表收集患者的相关信息，通过当面询问患者和查阅相关医疗记录来了解治疗史信息，治疗信息的准确性经另一位医师通过再次询问患者进行复核。涂片检查采用萋尼方法，在监测点以简单法进行固体培养，阳性分离菌株送国家结核病参比实验室进行菌种鉴定和药敏试验。以比例法进行药敏试验，检测药物包括异烟肼（0.2 μg/mL）、利福平（40 μg/mL）、链霉素（4.0 μg/mL）、乙胺丁醇（2.0 μg/mL）、卡那霉素（30 μg/mL）和氧氟沙星（2.0 μg/mL），并以H37Rv标准菌株作为对照。在进行药敏试验之前，国家结核病参比室已经通过香港跨国结核病参比实验室药敏试验的熟练度测试。所有资料录入EPIinfo数据库，以SAS 9.1进行统计学分析，采用复杂抽样设计的单因素和多因素进行logistic回归分析探讨初、复治结核病患者耐药的危险因素。本次调查经中国疾控中心伦理委员会批准，每个调查对象均签署了知情同意书。结果：本次调查共纳入4600例涂阳患者，其中，531例患者的菌株无法传代进行药敏试验，4069例患者的菌株成功传代并获得药敏试验结果。4069例患者中，有140例患者的分离株为非结核分枝杆菌，有 3929例感染结核分枝杆菌的患者获得药敏试验结果，其中，新患者 3037例，复治患者892例。多因素分析结果表明，对于新患者，治疗时间少于1个月（OR=1.6, 95%CI, 1.1～2.1）是发生耐药结核病的危险因素；而女性（OR=1.4, 95%CI, 1.0～2.1）和进行过结核病药物治疗（OR=2.4, 95%CI, 1.5～3.7）是发生耐多药结核病的危险因素。对于复治患者，女性（OR=1.7 95%CI, 1.1～2.7）、既往有过2次及以上治疗且最后一次在结核病专科医院治疗（OR=4.0, 95%CI, 1.2～14.0）是产生耐药结核病的危险因素；而女性（OR=2.3, 95%CI, 1.5～3.6）、生活在以后实施DOTS较晚（2000年以后）的地区（OR=1.7, 95%CI, 1.2～2.4）、既往有过2次及以上治疗且最近一次在结核病专科医院外的其他医疗机构治疗（OR=3.3, 95%CI, 2.1～5.2）、既往有过2次及以上治疗且最后一次在结核病专科医院治疗（OR=13.0, 95%CI, 3.9～46.0）是产生耐多药结核病的危险因素。结论：在我国，结核病患者的治疗史是耐药、耐多药结核病产生的独立危险因素，要降低我国耐药结核病负担必须注重提高患者治疗质量，应关注患者初次治疗并对治疗不充分的原因进行研究。同时，调查发现新患者耐药和耐多药情况严峻，因此，提高结核病患者的治疗质量以及控制耐药结核病的传播均是目前亟待解决的问题。

来源出版物：中国防痨杂志, 2013, 35(4): 221-226

入选年份：2017

结核分枝杆菌潜伏性感染及预防性治疗研究进展的系统评价

刘二勇，周林，成诗明

摘要：目的：描述及评价结核分枝杆菌潜伏性感染的现状、诊断和预防性治疗的研究进展。方法：由主题专家和检索人员讨论后确定检索词，共检索7个数据库，3个卫生机构网站和搜索引擎——Google Scholar，纳入描述或评价结核分枝杆菌潜伏性感染及预防性治疗的方案、效果等相关的文章，对文章信息进行提取。初检得到573条记录，最终纳入20篇文献，其中纳入文献中有4篇描述了不同国家的结核分枝杆菌感染情况；2篇为美国疾病预防控制中心（CDC）发布的指南，论述了潜伏性结核感染的诊断标准；14篇对潜伏性感染的预防性治疗方案进行了研究及评价。结果：美国全人群结核分枝杆菌感染率约为4.2%，加拿大不列颠哥伦比亚省非原住民的感染率为14.2%，原住民为33.7%，非加拿大出生人群感染率为 59.4%，阿富汗 8个省的感染率为15%，而我国第四次结核病流行病学抽样调查报告结果表明全年龄组结核分枝杆菌感染率为44.5%（美、加、阿三国以结核菌素皮肤试验硬结的平均直径≥10 mm为标准，我国以硬结的平均直径≥6 mm为标准）。潜伏性结核感染者的诊断基于既往病史、TST或IGRA结果、胸部放射性检查、体格检查等信息的综合考量，目前诊断的标准方法仍是结核菌素皮肤试验。美国 CDC采用“针对性检测”的策略，发现并治疗有较高风险发展成活动性肺结核且能从治疗中受益的感染者，一类是有高感染风险的人群，另一类是感染后有高发病风险的人群。不同预防性治疗方案的效果差异较大，保护率0～61%，完成率43.3%～90.0%，不良反应发生率0～10%（主要为皮疹、肝炎、周围神经炎等）。博茨瓦纳、南非、葡萄牙采用6 INH治疗方案，博茨瓦纳实验组发病率为 0.72%，低于对照组的 1.26%，南非治疗后发病率9.0/100人/年，低于治疗前11.9/100人/年，葡萄牙完成治疗的患者在随访期内（6年内）无发病。美国、加拿大、巴西、西班牙和希腊采用了9 INH方案，美国研究对象中仅1例（4 RFP组）发展为活动性肺结核，美国、加拿大、巴西、西班牙研究中9 INH累计发病率为0.43%，高于联合用药组（3 Rft-INH）的0.19%，希腊9 INH组中提示“可能有活动性病灶”的比例为24%，高于其他组（4 RH, 3 RH）。英国使用 3 RH方案发病率为0.964/1000人/年。巴西和中国使用3 Rft-INH方案，发病率分别为0.5/100人/年和64.17/10万，巴西使用2RZ发病率为0.2/100人·年。结论：一直作为推荐方案使用至今的异烟肼方案治疗效果较好，但由于所需疗程长，患者完成率不高，因此短程方案是未来研究的重点之一。最新的研究结果显示，Rft-INH联用方案在有效性、依从性方面表现良好,但仍有待进一步观察。总之，在国家结核病控制规划中实施预防性治疗应当考虑结核病潜伏感染流行的程度、重点人群的确定，以及保证治疗依从性和经济状况等因素。目前我国结核病控制工作的重点是通过发现和治愈传染源达到迅速有效地控制结核病传播的目的，随着我国经济的发展和结核病传染源发现力度的加大，结核病预防性治疗也将逐步成为一项重要的结核病控制措施。

来源出版物：中国防痨杂志, 2013, 35(4): 231-239

入选年份：2017