深化医保支付方式改革提高保障能力

1月10日，全国医疗保障工作会提出要继续深化医保支付方式改革，发挥好对医疗服务和医药市场健康发展的牵引作用。医保支付方式改革是基本医保管理和深化医改的重要环节，也是新时期医保经办服务体系建设的重要内容。

云南省从医保支付方式改革入手，通过推行按疾病诊断相关组付费（DRGs）、医联体打包付费等支付方式改革，加强医保基金监管，统一经办管理和服务，提升了医疗保障能力和水平。

医保支付由单一型向复合型转变

云南省医疗保险制度自2001年启动实施以来，初期支付方式主要是按项目付费，因缺乏有效的管控机制，费用上涨迅速，住院率直线攀升，多个统筹区基金运行一度面临赤字风险。为破解基金支付难题，云南省积极变革医保支付方式，从单一转向多元，从粗放转为精细，诸如在省本级、玉溪市、丽江市全面实施按疾病诊断相关组付费（DRGs），在贫困人口多、基金超支或有超支风险的县探索开展县域内医共体打包付费试点。支付方式的丰富和完善，较大程度上抑制了医疗费用的不合理上涨，全省支付压力较大的城乡居民基本医疗保险统筹基金累计积累可支付7.4个月，基金运行安全平稳。

基金监管由单方向多方参与转变

监管是确保基金合理安全支付的重要手段。随着支付方式改革的推进和深化，监管主体、监管面、监管方向也发生了变化。

横向上，加强与卫健、药监等相关部门联动，将医院绩效管理与医保支付结果相互印证、相互衔接、相互监督；借助专家团队，对支付环节可能出现的问题进行检查、评估和完善；借助信息系统，对异常结算结果如结余过高组、超支过高组等进行统计、分析、研判。

纵向上，医院内部的监管从医保办单打独斗转变为财务、医务、信息、质控、病案管理等多部门协同监管。基金支付环节的监管实现了从单方向多方转变，监管的力度、广度、深度进一步加强，权威性、科学性、合理性、针对性进一步提升。

医保管理由粗放向精细化转变

医保支付方式的转变，从表面上看是医保管理部门的选择，但其背后却与整个医保管理制度的精细化、专业化改革，与医疗机构的精细化、规范化管理息息相关。

基金使用的科学合理是医保支付方式改革的目标。有的医院为确保次年获得更多的医保份额，通过多收患者住院、过度诊疗等手段收取不合理费用，造成医保基金不能公平、合理、科学进行分配和使用，且分配到医院的基金被粗放地在内部进行二次分配，科室之间、医务人员之间、医院与患者之间矛盾凸显。云南省通过实施DRGs结算支付，将医保、医院从结算支付平台上获得的信息细化到每一个科室、每一个病组、每一名医生，科室及医生的诊治能力、水平、基金使用效率、费用结构一目了然，医院借此对科室、医生进行精细化管理，支付方式成为加强医院内部管理和引导医疗资源有效配置的引擎，助推了医院病案管理、绩效考核等工作。通过支付方式改革，实现了患者治疗有保障、医院控费有方向、基金支付有效率的目标。

医保服务由差异化向均等化转变

云南集边疆、民族、山区、贫困“四位一体”，医疗资源分布不均。实施异地就医费用支付方式改革前，各地市转诊到昆明的住院患者费用远远高于省本级费用，各统筹区基金支付压力大，同时患者费用负担加重。

在此情况下，一方面，积极推进异地就医直接结算工作，落实便民、利民、惠民措施；另一方面，对昆明主要定点医疗医院下发结算考核办法，减少异地患者相同疾病住院费用水平差异较大的情况。

2015至2017年，显性方面，省本级通过结算考核办法，为各统筹区节约了4094万元费用；隐性方面，较大程度上控制了基金的不合理支出，减轻了基金支付压力，减轻了患者费用负担。

实践证明，深化医保支付方式改革是实现基金安全平稳运行，确保医疗保障可持续的有效举措。我们将牢牢抓住深化医保支付方式改革这个“牛鼻子”，发挥好对医疗服务和医药市场健康发展的牵引作用，推动“三医联动”改革，有效控制医保基金风险，使群众“看得起病、看得好病、方便看病”的需求得到有效满足。