城市社区医学徒培养机制及系统可行性分析

王佳宁，邹春颖，侯亚娟，周泓宇，王天枢，解云川，翟饶生，李荣锐

（佳木斯大学 临床医学院，黑龙江 佳木斯 154007）

1 引言

“有啥别有病”，中国人这句口头语诙谐地揭示出医疗和健康在人类生存和发展中的重要作用。但尽管现代医学发展迅速，“看病难”和“看病贵”却仍像毒瘤一样植根于中国这个超级人口大国。部分医院医生高度紧张的工作压力导致的严重的医患矛盾、医学生大面积的“就业难”和“实习难”的怪象、民众嘴上喊着“有啥别有病”，却“忌医”“讳医”，长期地“满足于”自己的“不健康”或“亚健康”，这些都影响着“健康中国”宏伟战略的实现。而在城市社区培养社区医学徒，建立一个从政府到医院、到社区、到家庭的系统的社区医学徒培养系统，将以诊疗为中心的传统医疗模式转变为以预防为中心的现代精准医疗模式[1]，通过全科医生或者其他各专科医生、实习生以及其他医护人员的言传身教、不断引导、不断熏陶，会使包括青少年儿童在内的广大民众积极行动起来，有病治病，无病防病，“见病说病”，将健康意识真正地落到实处。

2 城市社区医学徒的涵义特色

社区医学徒就是指医院全科或各专科医生以及医学实习生在社区内培养的医疗体系外的医学学徒，可以分为城市社区医学徒和农村社区医学徒。但因为农村地广人稀，医院和医生稀少，医学相对落后，当前在农村培养社区医学徒的前景比较黯淡，不具可行性，所以本研究指的社区医学徒仅指城市社区医学徒。顾名思义，城市社区医学徒就是在医院全科或专科医生及其医学实习生在城市社区内培养的医疗体系外的医学学徒。该种学徒是医院医生和医学实习生以学徒制为教育理念，以社区为依托，通过定期或不定期地社区出诊、走访和监管，为社区居民提供科学卫生保健知识的宣讲和其他便民服务的同时，发展出来的具有较高的医学天赋，爱好医学，关爱自身健康，懂得基本的自我保健常识和医学知识，有爱心和有社会责任感的医学院校外学徒。这种学徒由医生从学徒定居的社区内选拔，要接受该医生（以后称社区导师）的医学学习指导，不仅帮助社区医护人员进行日常的诊治工作，而且还要向社区居民宣传医疗保健知识，帮助医生监管和记录整个社区居民的健康情况，提醒居民强身健体。其中得到社区居民、社区导师等认可的年龄较小的社区医学徒可以在特殊政策的照顾下通过高考进入医学院所，最终实现学徒身份向全科医生或者专科医生身份的转变。而当其获得一定成就后，其社区导师可以凭借国家相关政策规定获得对其进行早期培养应得的那部分人力资本投资收益。所以，不同于传统的家庭式的医学徒培养制，也不同于现代的集群带教式的医学生培养制，社区医学徒制将毫无血缘关系的导师和学生的利益高度相关在一起，甚至将医生、学生以及社区居民的利益高度相关在一起，通过这种高度相关，促使医生爱学徒、学徒爱居民、居民爱医生的良性循环机制。“脱离家庭而又深植于家庭”或许正是社区医学徒制的优势与特色所在。

3 城市社区医学徒的培养机制

城市社区医学徒的培养是一个系统性工程，涉及多方主体。它主要包括政府、医院、各级各类学校、医生、医学实习生、社区青少年儿童和社区居民等。因为其目前还只是一种理论假想，所以有必要在本研究之后通过更大量的论证和试点来检验其效果。所以前期必须由政府工作人员牵头，组织医院（医学院）管理人员、中小学管理人员、社区管理人员、与医疗服务相关的各大线下企业和线上平台企业管理人员等共聚一起，商讨和论证其现实可行性，然后选择若干社区活动空间较大、基础设施条件较好，但社区医院不够发达的城市社区进行试点，建立社区医学徒培养系统，制定培养社区医学徒的具体措施方法以及章程文件，确定责权利主体。具体的创建和运行步骤是：

首先，医院（医学院）向全院系统公开社区医学徒培养试点的相应文件，公开选拔或招募自愿参与城市社区医学徒培养的全科或专科医生若干人担任社区医学徒的导师，即社区导师，听取和解决这些自愿为社区服务的社区导师的困难和诉求，制定社区导师施行社区医疗服务和培养社区医学徒的具体的步骤和方法。

其次，被选社区的管理人员布置社区导师的行医和交流场所，督促各大线下企业和线上平台企业及时提供社区导师出诊行医的基本设备资料，预存好必要的医疗用具和药品，向社区居民公布社区导师出诊时间以及社区医学徒选拔的消息，迎接社区导师的到来。

再次，社区导师们轮流带领实习生定期或不定期到所选社区出诊，出诊过程中，社区内感兴趣的青少年儿童可以在旁边安静的学习和观摩，社区导师可以根据长期的观察和测试选出自己中意的社区医学徒一个或若干进行手把手的培养，为其量身定做相应的学习计划，鼓励其选修中小学开设的医学课堂，指导其积极配合实习生，一方面做好简单的病例记录、打针抓药和擦药包扎工作，一方面跟随医学实习生大量走访社区居民，了解社区居民的整体健康情况，建立社区居民的健康档案，为接下来的有针对性的出诊以及可能的课题研究打下基础。当社区导师和医学实习生不在社区的时候担任社区咨询师，回答社区居民的简单医学咨询（社区医学徒回答不了的情况可以随时向实习生汇报，再由实习生向社区导师汇报），还要积极宣传医学常识，认真观察居民的健康情况，及时发现疾病隐患，做好对社区居民及时就医的提醒工作。当整个社区的健康水平通过社区导师和社区医学徒的努力而得到改善或者当整个社区长期都处于整体健康的水平的时候，社区导师和社区医学徒可以凭此获得政府嘉奖。

最后，当社区医学徒经过若干年的培养并经过社区导师的考核后，可以凭借社区导师的推荐参加各级各类的行医资格考试以获得相应的行医资格，或直接参加高考进入医学院学习（优秀的社区医学徒可以凭借社区导师的推荐信以及社区居民的联名信向相关部门申请，以获得高考分数的降分照顾）。而当社区医学徒获得一定程度的荣誉或称号以后，其社区导师不仅可以凭借其导师身份获得一定的物质和精神奖励，还可以凭借其导师身份从这些荣誉或称号带来的经济利益甚至稳定的高收入中获取一定比例的指导抽成（也可称为人力资本投资收益或人力股分红）。这种利益的共享制可以激励医生们愿意牺牲自己的休息时间为国家发现和培养更多医学天才，从而将这种制度不断地延续下去，成为可持续发展的医学教育机制。

由此可见，城市社区医学徒系统既是一个涉及行政、事业、企业多种部门的社会系统，也是一个涉及精神和物质两个层面的医疗教育系统，绝非一朝一夕完成，也绝非一两个人可以完成。因时间和条件所限，本研究目前无法通过大量的试点数据给出一个精准的系统分析，但是却可以抛砖引玉，通过实地走访、问卷调查以及理论分析等方式来了解这一系统的现实可行性，从学术的角度为将来的试点工作打下微薄的基础。基于此，2018年8月至9月，本研究组对医学背景和非医学背景各约占50%，涵盖16岁以上及70岁以下年龄段的黑龙江部分城市居民进行了问卷调查，共发放问卷425份，收回有效问卷425份。通过问卷分析，发现在中国城市建立社区医学徒培养系统是一个可行的构想。

4 城市社区医学徒培养系统的可行性分析

4.1 系统供给侧可行性分析

4.1.1 人力条件分析

医学是一个高度复杂的学科，不仅需要人才，还要有大量的医学实践机会，也就是还要有大量的受研究者或者患者。所以人是建立社区医学徒的关键，教师、学生、患者，缺一不可。幸运的是，这些条件在人才济济的人口大国——中国完全具备。首先，尽管目前“就医难”现象广泛存在，但还在医学院学习，还没有找到满意医学相关工作的优秀医学生也大量存在，更不用提大量存在的转行的医生、退休在家的医生以及在非知名医院从业的医生。这些人如果被利用好，都可以成为现实或潜在的社区导师，为中国的医疗事业发展发光发热。所以只要相应的支持和鼓励政策制定得当，自然会吸引医学界精英加入到寻找医学界千里马的事业中来。调查显示，84%的被调查对象在有机会的情况下愿意推荐具有医学潜力或天赋的人成为社区医学徒。其次，医生不仅是一个救死扶伤的职业，可以给人极高的荣誉感，而且在当前也是一个地位高收入高的抢手的职业，令很多家长和学生趋之若鹜。所以如果社区医学徒制度可以被执行，不会缺乏有热心的学徒。而且教学地点就在学徒居住的社区，食宿交通都简单安全，社区导师指导医学徒的过程也相当于帮家长培养孩子的过程，而且在这个过程中还有助于社区医学徒及其家庭了解医学知识，做好自家的卫生保健工作，所以即便该医学徒未来无法在医学领域取得进展，能成为医学徒对这些医学徒的家庭来说也是有百利而无一害。而且中国的很多城市社区人口密度很大，孩子相对较多，假以时日，从这些孩子中寻找出有医学天赋的学徒来也应该不是难事。最后，无论从人口密度来说，还是从日常的卫生保健认识来说，中国都是绝佳的进行医疗实践的国度。大城市的社区尤其如此。被研究者和患者的大量存在保证了社区医学徒较多实践机会的获得。

4.1.2 财物条件分析

不考虑传统中医，现在无论是进行中医治疗还是西医治疗都比较复杂，需要大量的精密仪器的配合。所以成立医院非常费钱。但是因为社区导师在社区只是进行简单的问诊听诊、指导实习生和医学徒开药抓药以及检查包扎等，后续的复杂的检查或需要昂贵设备才能完成的检查完全可以到附近大医院完成，社区导师只需凭借检查结果进行最终的诊断，所以无需在社区建立豪华的医院，购买昂贵的医疗器械。社区只需要有足够的空间，并能为社区导师配备必要的基础设备及专业器械等即可。这些东西无论是由国家出资购买，还是由社区或医院出资购买都不难。更何况还可以号召社区居民将家里闲置的资源拿出来做有益的捐赠。所以财力上是有保障的。

4.1.3 技术条件分析

除了疑难杂症需要患者到大医院做配套检查之外，很多小病的诊疗在基本的问诊听诊之后就可以完成，如何让患者不出社区就能抓到药成为需要解决的问题，毕竟以社区的力量，存放太多的药品不仅不够现实，也存在药品安全的隐患。所以本研究设想医院可以仿效哈尔滨人民同泰药店送药到家的措施来展开医院送药到家的人道主义行为。具体就是，政府组织医院和各大线下企业和线上平台提前在社区做好医药费的付款平台，在患者预付完医药费以及物流费之后，医院派车将药品及时安全送达社区。根据目前中国各类支付平台以及物流系统的发展水平，建立这样的社区医疗支付系统并不会是难事。

4.2 系统需求侧可行性分析

4.2.1 居民诉求分析

从上面的分析可以看出，从供给来看，社区医学徒系统的创建有着良好的供给前景，人、财、物和技术条件都能得到保障。那么这个系统是否有着良好的需求前景呢?首先看居民对社区医学徒系统的需求。因为社区医学徒系统将大医院的医生“请”到社区行医，这会极大地方便社区居民的生活，所以除了少数注重隐私的社区居民外，大多数居民是支持和欢迎的（调查结果显示，88%的被调查对象希望在社区内有专属的健康顾问，87%的被调查对象认为社区医学徒的出现会对自己日后就诊有帮助，77%的被调查对象认为社区医学徒制值得一试）。而对有志于从医的家庭和青少年儿童来说，这一系统更是其未来成功的一大契机。

4.2.2 社区诉求分析

社区医学徒系统的建立还有利于城市社区的建设。自从中国开始重视社区建设以来，很多城市的社区开始进行社区医院或文体活动中心的建设。但除了少数社区医院因为资金投入充足而得到很大发展之外，其他很多的社区因为资金设备不到位而无法吸引到优秀的医生，最终导致社区医院门庭冷落（调查结果显示，23%被调查对象常住的社区周围没有社区医院或一级医院，17%被调查对象不清楚自己常住社区周围是否有社区医院或一级医院）。而一些社区文化活动中心也因为种种原因无法吸引少年儿童以及中青年前去参与，最后简单地沦为老年活动中心，无法更好地展现社区的文化活力。而社区导师的出现却可能改善这种现象。为了孩子的未来着想，一些家长会主动引导孩子到社区去观摩社区导师的诊疗过程，他们自己也会有些问题咨询社区导师或实习生。而老年人更加关注卫生健康问题，所以他们会更加积极到社区活动中心参加活动。这对社区工作和管理人员来说也是值得庆幸的事。社区导师仿似整个社区的家庭医生，他帮助社区工作和管理人员一起，形成一个以社区医生、社区医学徒以及社区工作管理人员为中心的社区活动群体，这个群体不仅加强了社区居民直接的联系，而且也丰富了社区居民的文化生活，并向着“健康社区”而迈进。

4.2.3 医院诉求分析

社区医学徒系统的建立对医生、实习生、医院管理者来说也是好事，这些人对这个系统也会有着相应的需求。就医生来说，脱离常规的高强度的治疗系统，融入社区居民的日常生活之中，可以加深同患者的情感交流，感觉自身置身于一种更加健康，更加人性化的医患关系中。医院的实习生在社区帮助社区导师的时候不仅一样可以放松身心，而且还可以间接地带徒弟和得到更多的实践机会，自豪感会增加，技能会提升。而医院管理者将优秀医生“让渡”给社区，不仅会在收获社区居民感谢的同时给提升医院的影响力和竞争力，而且会在医院送药物流系统的建设中为医院获得商业利益，何乐而不为？

4.2.4 企业诉求分析

前面提到，社区医学徒系统的建立需要建立现代化的社区医疗支付系统，不仅如此，还需要建立可以将社区与社区导师就职医院的现代化职业沟通系统，使医生有比较畅通的讨论病情的空间，这无疑为一些线下的生产企业和线上的支付平台企业等提供了市场空间。其他人的研究也显示综合性医院对移动医疗应用有较高的需求[2]。如何充分利用已有的互联网平台提高医疗服务的质量以及供需匹配度[3]，如何适应智慧贸易、智慧物流、智慧教育、智慧医疗的要求，搭建好“医企”“医校”“医政”“医社”相互连通、相互促进的社区医学徒系统，不仅反映了时代对医疗卫生事业的要求，更为广大高科技企业提供了前景广阔的市场空间。

5 结语

可以发现，社区医学徒系统是一个互为供求的关系复杂的系统，供给方同时也可能是需求方，需求方同时也可能是供给方，具有自我消化、自我发展的功能。这个系统的建立与实现，不仅会在理论上丰富现代教育制度改革研究，丰富健康人力资本研究，丰富社区全科医生培养研究，丰富“健康中国”的制度框架设计，在实践上也因为可以造福社区居民，造福青少年儿童，造福医生和实习生，甚至还可以通过提升居民整体健康水平而降低卫生医疗保健部门的医保资金压力，从而造福于政府部门。正因为其顺应人心，具有现实可行性，可以预测，其在实践领域的逐渐试点和展开会得到广大民众的支持，成为智慧医疗发展进程中的重要一环。