医药卫生体制综合改革“余庆模式”研究

解增友

（中共余庆县委党校，贵州 遵义564499）

1 医药卫生体制综合改革“余庆模式”的缘由

1.1 医疗资源总量不足、配置不合理造成“看病难”

医疗资源总量不足。2012年，余庆县真正启动医药卫生体制综合改革，当年全县千人拥有床位3.4 张、执业医师0.9 人、注册护士1.6 人。

医务人员技术水平偏低，且分布结构不合理。2012年，全县卫生技术人员总数1017 人，大专学历379 人，其中镇村134人、县级245 人；本科学历192 人，其中镇村34 人、县级158人；中级职称154 人，其中镇村37 人、县级117 人；高级职称27 人，其中镇村5 人、县级22 人。

1.2 医疗服务公益性不充分造成“看病贵”

20世纪50年代，在计划经济体制下，政府对药品价格全面管制，按照三级批发药品流通层级分别核定药品出厂价、批发价、零售价，医院按批发价采购药品，按零售价销售，批发价与零售价之间的差价作为医院收入的一部分，纳入医院预算管理，实现收支平衡，历史地形成以药补医制度。该制度随着经济社会的发展，越来越阻碍医药卫生事业的发展，去除以药补医势在必行。

实行以药补医，相应地淡化了医疗技术服务，加上技术服务定价长期远低于实际成本，政府对医疗服务价格调整滞后，医疗技术服务定价背离了医务人员的技术劳务价值，导致医疗服务价格扭曲。2012年，余庆县人民医院普通诊疗费2.5元、专家诊疗费10 元、护理费偏低，价格严重扭曲。

2 医药卫生体制综合改革“余庆模式”的做法

2.1 坚持规划先行，实施龙头引领

构建医疗卫生服务体系。制定了《余庆县卫生事业发展规划纲要（2011-2020年）》《余庆县医疗卫生服务体系规划（2016-2020）》等文件，明确了县、乡、村医疗卫生机构布局规划、功能定位和发展方向，形成了“县级公立医院为龙头，乡镇卫生院为纽带，村卫生室为基础，民营医院为补充”的医疗卫生服务体系。目前，余庆县城区设立县级公立医院2 家、公共卫生机构5家、民营医院3 家、社区卫生服务中心1 家，构建起“15分钟城市社区健康服务圈”；每个乡镇和行政村设置一个标准化的卫生院和村卫生室，对距离行政村卫生室3km 以外的自然村设立卫生室延伸点，构建起“30分钟乡村健康服务圈”。

2.2 坚持公益性质，实施财政兜底

第一，实施人员工资兜底。2011年来，县政府先后出台《余庆县基层医疗卫生机构运行补偿办法》《余庆县公立医院经费保障的通知》《余庆县医疗卫生事业经费投入保障办法》等文件，在全省率先推行由财政全额承担医疗卫生机构人员工资，明确公立医院编制内所有人员工资由财政全额承担，编制备案制人员享受与在编人员同等财政保障政策。第二，实施历史债务兜底。县级公立医院在发展建设过程中，由于各种因素影响，形成了一些历史债务，随着实施药品、耗材零差率销售和降低大型医疗设备检查费等改革的深入推进，债务问题也逐渐显现并成为影响发展的重要因素。第三，实施发展投入兜底。建立长效财政保障机制，把基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损、公共卫生服务等全部纳入县财政预算保障。改革以来，财政累计投入16.78 亿元，其中人员工资5.6亿元、化解历史债务7000 余万元、医院发展投入10 亿元、村级投入4800 万元，财政卫生投入占比从9.44%提升到16.6%。

2.3 坚持激发活力，实施制度保障

第一，推行编制备案制。率先在全省推行编制备案制，在原审批编制不变的基础上，按医疗卫生事业发展规划重新核定县域卫生人员总数，对超出编制人员数，在县级公立医院实施备案制管理，县级公共卫生机构和乡镇卫生院实行政府购买服务方式，解决卫技人员不足的问题[1]。第二，建立行业特色薪酬制度。在保障医务人员全额工资的基础上，2011年明确将余庆县乡医疗卫生机构医疗服务收入收支节余的30%用于医务人员绩效再分配，并建立了动态调整机制，2016年又将这一比例提高到50%，进一步保障了医务人员的待遇。

2.4 坚持自主经营，实施精细管理

第一，完善管理体制。着重从管放上下功夫，成立了余庆县公立医院管理委员会并设立了专门的办事机构——医管中心，编制5 人，主要管好几件事：管规划，管发展方向，根据功能定位和群众健康需求做到规模适度；管投入，突出体现政府办医的主体责任，体现公益性；管制度建设，加大对医疗行为、费用控制等方面的监管；管效果运行，建立考核评价机制。在管好医院的同时，放权给医院，增强了医院的活力，实现了医院自主管理、自主经营、自主用人。第二，实施精细管理。精细医院管理机制，院长对医院运行成本、药占比等38个绩效指标负责，管委会对医院运行情况进行严密监管、严格考核，县政府将财政补助与医院绩效考核结果挂钩。精细便民服务机制，建立预约门诊、假日门诊、“先诊疗后结算”等三十项便民惠民措施，提升优质护理内涵，基本解决了群众看病就医“三长一短”问题。

2.5 坚持统筹发展，实施城乡联动

以余庆县人民医院、余庆县中医院为牵头单位，上与三甲医院达成合作共建协议，下与乡镇卫生院组建2个医共体，从运行机制、管理机制、考核机制入手，赋予牵头单位对乡镇卫生院班子人选建议提名权、绩效考核审定权、医疗质量管理和综合监督考核权。为发挥医保杠杆作用，按“总额预算、总量控制、风险共担”原则，科学核定诊疗量及次均费用到各医疗卫生机构，将补偿资金预拨到两大医共体，实行结余留用、超支共担。

3 医药卫生体制综合改革“余庆模式”的实践成效

3.1 医改的公益性得以彰显

余庆实行医改以来，财政累积投入16.78 亿元用于解决人员工资、历史债务、发展投入等，其中累计化解历史债务7000余万元，为余庆医改的推进提供了坚强的财力支撑，为县域内医改“保基本、强基层、建机制”和医药卫生体制改革“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”打下了坚实的基础，医改的公益性得以彰显。2017年，余庆县财政对乡镇公共卫生医疗机构投入7056.8 万元，比2012年的3433 万元增加3623.8 万元，增幅105.55%；对村卫生室投入822.3 万元，比2012年的542万元增加280.3 万元，增幅51.71%。

改革以来，以县级公立医院为龙头，乡镇卫生院为纽带，村卫生室为基础，民营医院为补充，合理配置区域卫生资源，构建起“15分钟城市社区健康服务圈”和“30分钟乡村健康服务圈”，区域卫生布局明显优化。

3.2 医改的自主性得以彰显

余庆医改通过推行编制备案制、建立行业特设薪酬制、建立人才津贴制、建立健全精细化管理体制等改革途径，为公立医院实现管办分离、政事分开、管放结合、自主经营打下了坚实的基础，医改的自主性得以彰显。改革以来，突破事业单位编制管理、实施编制备案制、政府购买服务方式解决人员编制不足问题，建立岗位责任制，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理，打破职称评定比例限制，人才队伍结构明显优化，2017年，全县千人拥有执行医生2.11 人，比2012年0.9人增长134.44%。

3.3 医改的联动性得以彰显

余庆医改坚持“县级公立医院为龙头，乡镇卫生院为纽带，村卫生室为基础”的整体工作思路，通过以县人民医院、县中医院为牵头单位，上与三甲医院达成合作共建协议，下与乡镇卫生院组建医共体，充分放权给牵头单位，使牵头单位既有责任，又有利益，更有权力，实行“人才互动、多点执业、双向转诊”等运作措施，全面推开县、乡、村一体化管理，促进了医改的城乡联动和资源下沉，形成了有效的分级诊疗模式，基本形成“小病在村居、一般病在乡镇、大病在县级、康复回乡镇”的就医格局，医改的联动性得以彰显。基本实现90%的患者不出县，基本实现70%的小病和一般病在镇村就近就医，基本实现50%上下的大病在县住院。2017年，县域内就诊率达90.26%，镇村门诊量占县域总量的73.33%、乡镇卫生院住院量占45.09%。