肝硬化合并感染性心内膜炎1例

彭昱 贾红宇 肖渊

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种严重的感染性疾病，由病原微生物经血行途径引起心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜感染，并伴赘生物形成，但部分患者无明确的细菌进入途径可寻。肝硬化患者免疫功能低下，易继发感染，并发IE的临床症状及体征不典型，极易漏诊、误诊。本文对1例肝硬化合并IE患者的临床诊治过程作一报道，以期提高临床医生对该病的认识。

患者女性，43岁。因“发现肝硬化5年余，腹胀5个月，发热1d”于2016年11月27日入院。5年前患者因胆囊炎手术前检查发现肝硬化、HBsAg阳性，查肝功能正常，患者无明显不适，未予进一步诊治。3年前在外院诊断为乙肝肝硬化，予拉米夫定片抗病毒治疗。5个月前患者开始出现腹胀不适，伴有轻度乏力、头晕，至外院就诊，考虑应答不佳而改用恩替卡韦片抗病毒治疗，期间患者自行停药1个月。4d前在外院就诊，查血常规：WBC 6.71×109个/L，中性粒细胞百分比90.7%，Hb 94g/L，PLT 160×109个/L。腹部、泌尿系彩超检查：肝区光点弥漫增粗，提示肝硬化，建议进一步检查；脾大，脾静脉扩张；右肾结石，腹腔积液。遂以“乙肝肝硬化，发热”收治入院。患者自发病以来运动量减少，神志清，精神一般，胃纳减退，睡眠较差（主要表现为入睡困难），大便难解，小便颜色较深，近2年体重降低约5kg。既往史：5年前因“胆囊炎”行腹腔镜下胆囊切除术，6年前因“甲状腺肿”行甲状腺次切除术，否认高血压病、心脏病等疾病史及其他手术史，否认静脉药瘾史。入院查体：体温37.9℃，脉搏 110次 /min，呼吸 21次 /min，血压103/86mmHg，神志清，慢性病容，皮肤、巩膜轻度黄染。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。叩诊心界无扩大，心率110次/min，心律齐，未闻及明显杂音。腹尚平坦，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脏肋下、剑突下均未触及，脾脏肋下未触及，移动性浊音阳性，其余未见明显异常。查血常规：WBC 4.8×109个/L，中性粒细胞百分比84.9%，Hb84g/L，PLT183×109个 /L。血沉 36mm/h。血生化：总蛋白56.8g/L，白蛋白29.0g/L，超敏C反应蛋白51.9mg/L。腹部增强CT检查：肝硬化、门脉高压、脾大、少量腹水，右肝小片状异常强化灶，脾内小片状低密度影，考虑脾梗死。心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。入院诊断：乙肝肝硬化失代偿期，脾大，腹水，肾结石，轻度贫血；继续予恩替卡韦片0.5mg（1次/d）口服抗病毒治疗。患者发热、有腹水，首先考虑自发性腹膜炎的可能，予头孢唑肟针2.0g（1次/12h）静脉滴注。经抗感染治疗后，患者体温波动于36.3～37.8℃，逐渐出现胸闷、乏力等不适，考虑可能存在其他感染灶。继续予头孢唑肟针抗感染治疗5d后，不同部位2次静脉血培养均为缓症链球菌阳性；当天下午患者体温39.7℃，改亚胺培南西司他丁钠针0.5g（1次/8h）静脉滴注治疗。3d后患者体温恢复正常，但仍有胸闷、乏力症状，再次查体未闻及明显干湿性啰音及心脏杂音，但发现患者指甲下有小出血点；结合患者病程及胸闷、乏力、体重减轻等症状，联想到IE的周围体征，考虑可能存在IE。遂立即完善心脏超声检查：主动脉瓣环无回声区（陈旧性脓肿考虑），右冠瓣左室中等增强回声区（考虑赘生物），主动脉瓣中度狭窄、轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（轻度），见图1a。诊断：肝硬化失代偿基础上并发IE；继续予亚胺培南西司他丁钠针抗感染治疗1周，同时予还原型谷胱甘肽针护肝、补液等营养支持治疗。待患者体温正常后，2016年12月8日出院转至宁波市医疗中心李惠利医院，12月13日在全麻下行主动脉瓣置换（经主动脉切口植入19#St Jude Regent机械主动脉瓣）+主动脉瓣赘生物清除术；随访他院治疗情况：术前血培养缓症链球菌阳性，术后予华法林抗凝治疗，术后复查心电图、心脏彩超均正常。术后半年，患者至本院复查心脏超声：主动脉瓣置换瓣术后改变，主瓣瓣口流速稍快，三尖瓣轻度反流，见图1b。

图1 该患者主动脉瓣膜置换手术前后心脏超声检查所见（a：术前；b：术后半年）

讨论细菌感染是肝硬化患者的常见并发症，肝硬化患者发生感染的比例较普通人群高4～5倍[1-2]。肝硬化患者易出现小肠细菌过度生长、肠道菌群失调、宿主防御功能受损、肠黏膜功能障碍导致的肠道细菌易位，使其细菌易感性明显增加；其中较为常见的是自发性细菌性腹膜炎、泌尿系统感染、呼吸系统感染，而肝硬化合并IE的病例较为少见。本文对1例肝硬化合并IE患者的临床诊治过程作一报道，以减少漏诊、误诊。

现行的Duke标准是在1994年提出的诊断标准基础上经过多次修改的，是诊断IE的金标准。根据Duke标准，本例患者不同时间及部位2次血培养均为同一致病菌，心脏超声发现心腔内赘生物、脓肿，患者高热，腹部CT检查示脾大、脾梗死，有周围体征，考虑为IE。分析病因，考虑是肝硬化失代偿基础上并发的细菌感染，患者入院后逐渐出现胸闷、气促等心力衰竭表现，可能与感染未得到有效控制、未严格卧床有关。肝硬化合并IE早期的临床表现缺乏特异性，易误诊、漏诊，且不同患者的临床表现差异较大；因此，对于出现不明原因发热合并心律失常的肝硬化患者，应予仔细、系统的体格检查，特别是伴有心脏杂音或杂音短期改变者，需高度警惕IE。无论是否有心脏病史、有无心脏杂音，都应尽早作血培养和心脏超声检查以确诊[3]。IE诊断明确后，要立即予合适的抗生素控制感染，用药前原则上留取血培养标本。IE的主要致病菌为链球菌[4]，其次为葡萄球菌和肠球菌等，因此在遵循早期、合理、大剂量、联合、长疗程的原则下，可选择青霉素、头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂的复方制剂、碳青霉烯类或万古霉素等抗生素，待感染控制后进行手术治疗，若合并器官栓塞则根据病情可早期手术治疗[5-6]。术后须予抗生素治疗，使用时间参考所取赘生物或感染组织的培养结果[7]。本例患者感染控制后行主动脉瓣膜置换手术，术后恢复良好，解除心脏传导阻滞，恢复窦性心律。在积极内科控制感染的基础上尽早手术治疗，对IE治疗成功至关重要。