急性冠脉综合征病人血清cTnI、BNP及D-二聚体检查的临床价值

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急性冠脉综合征(ACS)是临床常见的心血管疾病，常见原因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀引起闭塞性血栓，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，该病好发于老年人、绝经后、有家族冠心病病史者，病情反复发作造成心力衰竭甚至猝死，严重危害病人健康。因疾病病变迅速，进展快，最短时间内明确诊断并及时诊治对改善预后有重要价值，目前以血清学检查时间最短、指示性最佳。肌钙蛋白I(troponin I，cTnI)是反映心肌损伤敏感指标；脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)是目前评估心力衰竭常用的实验室检查；D-二聚体(D-dimer，D-D)反映机体凝血与纤溶状态特异度、敏感度最佳[1]。基于上述分析，本研究对我院收治的疑似ACS病人检测cTnI、BNP、D-D，并将其与冠状动脉造影检查结果比较，分析检测3项指标对诊断ACS的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月—2016年8月我院收治的98例临床症状疑似ACS病人为研究对象，其中不稳定型心绞痛组58例，急性心肌梗死组40例。不稳定型心绞痛组，男31例，女27例，年龄35岁～69岁(47.4岁±4.8岁)；急性心肌梗死组，男22例，女18例，年龄37岁～70岁(47.2岁±4.6岁)。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。ACS符合美国心脏病学会制定的冠心病诊断标准[2]，纳入病人均有完整临床资料，均签署知情同意书，且获得医院伦理委员会同意。排除合并肝肾功能损害、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、妊娠期、产褥期和严重感染，近期有严重外伤手术史者。

1.2 研究方法 入院后根据病人临床症状、病人或家属主诉及病史了解、体征检查，初步判断为ACS。尽快抽取静脉血，快速检测cTnI、BNP及D-D含量。所有病人后续均行冠状动脉造影以确诊是否为ACS，根据造影结果和cTnI、BNP及D-D检测结果，分别绘制cTnI、BNP及D-D的ROC工作曲线，确定3项指标诊断ACS的临界值，以冠状动脉造影结果为金标准，采用四格表χ2检验计算cTnI、BNP、D-D及相应的组合方案诊断ACS的特异度、敏感度和准确度。

1.2.1 cTnI、BNP、D-D检测 抽取病人静脉血5 mL，cTnI、BNP均为肝素抗凝管。BNP采用免疫荧光法检测，cTnI采用自动乳胶增强免疫比浊法检测，血清D-D采用酶联免疫法检测。仪器均购自美国雅培公司生产的AUC-200全自动免疫发光分析仪，所有试剂盒、标准品、质控品均由该公司提供，操作方法均严格按照说明书进行。D-D标本采用109 mmol/L枸橼酸钠9∶1抗凝，以3 000 r/min离心15 min，分离血浆后进行检测，仪器为强生公司提供的R&D2000血凝分析仪，所有试剂均为配套试剂，操作严格执行仪器和试剂盒说明书进行。结果由双人确认，一致出具报告，不一致再抽血检测，共同检测后出具报告，平行样误差可接受出具报告，平行样误差超出可接受范围，则换人留取样本再行检测，平行样误差符合则出具报告。对所有ACS病人进行冠状动脉造影，均由专业医师操作，冠状动脉至少有1支主要分支管腔狭窄50%以上，均有两名副主任以上职称医师确认。

1.2.2 ROC曲线确定病变临界值 根据cTnI、BNP、D-D检测结果和冠状动脉造影结果绘制cTnI、BNP、D-D工作曲线，按照曲线最左侧拐点确定ACS临界值。

1.2.3 血清指标诊断方法 按照ROC曲线确定的临界值对所有受试者进行cTnI、BNP、D-D预测，大于临界值者为ACS阳性，否则为阴性，一项阳性则判断组合诊断方案为阳性。计算各单一指标、组合指标的敏感度、特异度和准确度。

1.3 统计学处理 对本研究所有数据采用四格表计算cTnI、BNP、D-D及各组合方案预测ACS敏感度、特异度及准确度。计算公式：敏感度：a/(a+c)，特异度=d/(b+d)，准确度=(a+d)/(a+d)+(c+b)。a：血清指标检查阳性结果&冠状动脉造影阳性结果b：血清指标检查阴性结果&冠状动脉造影阳性结果C：血清指标检查阳性结果&冠状动脉造影阴性结果d：血清指标检查阴性性结果&冠状动脉造影阴性结果。

2 结 果

2.1 ACS临界值 ROC曲线分析显示，cTnI、BNP、D-D诊断ACS的临界值分别为：0.15 μg/L、300 pg/mL、200 μg/L，各指标大于临界值即判断为ACS，两两组合或3项指标组合诊断方案，有一项为阳性，判断为阳性。

2.2 冠状动脉造影、cTnI、BNP、D-D及相应组合诊断ACS情况 经冠状动脉造影后诊断为ACS 53例，ACS阴性45例，血清cTnI、BNP、D-D及相应组合诊断ACS以cTnI+BNP+D-D联合检测阳性率最高。详见表1。

2.3 cTnI、BNP、D-D及相关组合方案诊断ACS的特异度、灵敏度和准确度 cTnI+BNP+D-D联合检测敏感度为90.56%、特异度为68.89%、准确度为80.61%，显著高于其他组合检测或单项检测。详见表2。

表1 冠状动脉造影、cTnI、BNP、D-D及相应组合诊断ACS情况 例

表2 cTnI、BNP、D-D及相关组合方案诊断ACS的特异度、灵敏度和准确度 %

3 讨 论

ACS发病原因主要是动脉粥样硬化斑块破裂造成冠状动脉内血栓形成，炎性细胞释放多种炎症因子，侵袭不稳定斑块，破坏其稳定性，局部血栓形成后冠状动脉血流中断引起心肌缺血，该疾病临床表现不典型，发病时胸痛、胸闷，进展迅速，部分病人可数小时内死亡，是目前心脏病主要死亡原因之一[3]。治疗上以及时准确判断病情并迅速重建冠状动脉血流为主。

cTnI是目前诊断ACS的特异性心肌指标，属于一种心肌收缩调节蛋白，心肌细胞肌丝由Tnl、TnT、TnC组成，Ca2+参与调节心肌收缩，其中cTnI能降低肌动蛋白ATP酶活性从而抑制肌纤维收缩[4-5]。正常情况下，cTnI血液浓度较低，心肌损伤时心肌细胞膜破裂。cTnI出现临床症状后约2 h后cTnI可检出，约4 h明显升高，18 h～24 h达到高峰，持续1周左右。有研究显示，cTnI特异度好，80%以上，敏感度佳，79%，cTnI对心肌损伤判断准确度高，任何冠状动脉疾病，即使心电图和运动试验等阴性，也可早期显示阳性，与心肌损伤呈正相关[6]。

BNP由心室肌细胞合成和分泌，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥强大的利钠、利尿、扩血管、降血压作用，其中90%来源于心室，其含量主要受心室压力、激素调节系统等影响，心室体积和压力增高造成血浆BNP含量增高[7-8]。有研究报道，BNP含量升高、心室扩张和压力超负荷呈正相关，ACS病人因冠状动脉缺血造成心肌收缩力下降，张力增大，BNP合成和分泌增加，表现为发生心肌梗死时其含量水平显著升高[9-10]。

D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的特异性降解产物，其产生需凝血酶、纤溶酶等共同参与，对体内高凝状态、血栓形成和继发性纤溶敏感度、特异度高[11]。临床证实，该指标升高反映全身性血栓前状态，其与动脉粥样硬化活性有关的局部血管壁纤维蛋白合成，联合cTnI可直接反映细胞坏死程度，对预测冠状动脉血栓形成有重要价值[12]。有研究报道，D-D水平增高与急性胸痛病人死亡风险有一定相关性，正常人群D-D水平较低，ACS病人纤维蛋白显著升高，同时经COX比例风险模型多因素分析发现，D-D水平是ACS的独立危险因素[13-14]。

冠状动脉造影是诊断ACS的金标准，但该检测耗时长，检查费用较高，难以在临床推广普及。血清cTnI、BNP、D-D 3项指标，目前均有床旁快速检测方法，且配套试剂盒及相应检测技术成熟，如BNP采用免疫荧光法可在15 min内出具检测结果，cTnI采用自动乳胶增强免疫比浊法检测，应用全自动生化分析仪在较短时间内得到结果，血清D-D采用酶联免疫法测定可快速得到检测结果。

本研究采用血清cTnI、BNP、D-D及相应组合诊断ACS，结果显示，cTnI+BNP+D-D诊断ACS敏感度为90.56%、特异度为68.89%、准确度为80.61%。说明临床对疑似ACS病人给予血清cTnI、BNP、D-D床旁快速检测，对病人诊断ACS具有较高的临床价值，且血清学检查操作相对方便，无须移动搬运，可直接在床旁抽血检测，符合ACS病情进展迅速需及时进行判断。本研究血清学检测存在一定缺陷，研究对象均为单中心研究，有地域和人数限制，有报道称，ACS病人炎症指标常特异度好，如C反应蛋白、降钙素等[15]，本研究未纳入，故需进一步继续深入研究。