多维死亡焦虑量表的汉化及信效度评价

宋子皿，刘薇薇

我国传统文化下形成的乐生恶死的死亡观，使得人们在面对必将到来的死亡时，采用逃避的心理机制，忌讳谈论死亡［1］，这种对死亡的强烈排斥使得很多患有不治之症患者的家属不愿正视现实，对患者隐瞒病情或使用一切方法延长患者生存时间，而忽略了其生命质量与尊严；医务人员难以与濒死患者或家属进行有效的沟通，医患矛盾加深；另外，也使临终关怀和器官捐献事业发展缓慢［2］。对死亡的恐惧（也称为死亡焦虑）是人类的本能，是个体对真实存在的威胁或想象中的威胁引发的一种恐惧或模糊不安的感觉［3］。日益延长的人均寿命，本应使得人们有更多的时间来思考死亡和临终问题，以更有品质地面对死亡。多维死亡焦虑量表（Multidimensional Fear of Death Scale，MFODS）可评估受试者对死亡及濒死过程理解的诸多方面，是用于帮助临床医务人员了解临终、死亡与丧亲相关需求和问题的研究工具。本研究对MFODS进行文化调试，重建中文版MFODS。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年5—8月，采取方便抽样方法，选取于北京市15家社区卫生服务机构就诊的患者进行问卷调查。纳入标准：意识清醒，无理解力、定向力等认知障碍，能够独立填写完成问卷，自愿参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 MFODS结构 MFODS为自评量表，共包括8个维度，42个条目（含5个负向条目）。维度1（条目1、13、22、27、31、42）为濒死过程的恐惧，维度2（条目2、14、23、26、32、39）为对他人或动物尸体的恐惧，维度3（条目3、15、24、33）为对死后尸体被损坏的恐惧，维度4（条目4、16、17、25、34、37）为对失去重要他人的恐惧，维度5（条目5、9、18、30、36）为对死后未知世界的恐惧，维度6（条目6、10、19、29、38）为对死后意识尚存的恐惧，维度7（条目7、11、20、28、35、40）为对自己尸体的恐惧，维度8（条目8、12、21、41）为对早逝的恐惧。各条目采用Likert 5级评分法（1～5分），量表总分为各条目分值之和，得分越低说明死亡焦虑程度越高。总量表Cronbach's α系数为0.75，各维度 Cronbach's α 系数为 0.65～0.81［4］。

1.2.2 翻译和文化调试 按照Brislin跨文化翻译原则［5］对英文版MFODS进行翻译、回译的文化调试。首先由1名临床医学专业及1名心理学专业研究人员分别将英文版MFODS翻译成中文，比较2份翻译稿中存在异议、歧义或难以理解的部分，然后咨询1名医学英语专业教师，共同讨论整理出量表1.0版本。再由另1名医学英语专业教师及1名在美国医学院就读的中国籍学生将量表1.0版本回译成英文。回译程序如同正向翻译，修改有出入的条目，直至回译接近原稿，形成量表2.0版本。然后由包括社区管理人员、流行病学研究人员、社区医生、心理学专家等组成的医务人员小组对量表2.0版本进行讨论，同时选取5名社区医务人员及5名社区患者进行预调查，了解量表条目表述是否清晰、是否易于理解等，综合所有意见以形成基本等值的中文版MFODS用于调查。

1.2.3 调查方法 由接受培训的专人发放调查问卷，使用统一指导语，在知情同意的基础上要求患者独立填写，现场收回。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行双录入，采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。将调查对象随机分半，一半用于条目筛选及信效度评价，另一半用于验证量表的信效度。条目筛选：（1）频数分析法，若某条目应答率低，回答集中于特定选项（＞80.0%），说明该条目不适宜或难以理解，考虑删除；（2）离散程度法，若变异系数＜0.250，考虑删除；（3）区分度分析法，分别以得分前27%、后27%的调查对象为高分组、低分组，比较两组各条目得分，差异无统计学意义的条目考虑删除；（4）重测信度法，对47例患者间隔10～14 d进行重复调查，前后两次得分无相关性的条目考虑删除；（5）相关系数法，条目与其所在维度的相关系数小于该条目与其他维度的相关系数，考虑删除；（6）因子分析法，条目在其所属公因子上的因子负荷＜0.400，或存在多重负荷，或公因子下仅含1个条目，考虑删除；（7）Cronbach's α系数法，若删除某条目后该维度Cronbach's α系数升高，则考虑删除该条目。信效度评价：采用探索性因子分析进行效度评价，Cronbach's α系数评价信度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷1 100份，回收有效问卷1 031份，有效回收率为93.7%。调查患者中，男452例（43.8%），女575例（55.8%），缺失4例（0.4%）；学历：高中及以下224例（21.7%），大学本科及专科610例（59.2%），硕士研究生及以上196例（19.0%），缺失1例（0.1%）；有宗教信仰181例（17.6%），半信半疑205例（19.9%），无宗教信仰562例（54.5%），缺失83例（8.0%）；月收入＜5 000元386例（37.4%），5 000～10 000元412例（40.0%），＞10 000元221例（21.4%），缺失12例（1.2%）；未婚291例（28.2%），已婚633例（61.4%），离异50例（4.9%），丧偶23例（2.2%），缺失34例（3.3%）。

2.2 条目筛选 （1）频数分析法：各条目应答率为97.1%～100.0%，且在任一选项上的应答率均不超过80.0%，故保留所有条目。（2）离散程度法：各条目平均得分为1.65～3.56分，标准差为0.75～1.23，变异系数为0.276～0.535，保留所有条目。（3）区分度分析法：高分组、低分组条目3、25得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑删除。（4）重测信度法：47例调查对象条目8、17、18、28、34得分无相关性（P＞0.05），考虑删除。（5）相关系数法：条目3、9、14、25、28与其所在维度的相关系数小于该条目与其他维度的相关系数，考虑删除。（6）因子分析法：条目6、9、15、21、26、29、32、33因子负荷＜0.400，或存在多重负荷，或公因子下仅含1个条目，考虑删除。（7）Cronbach's α系数法：删除条目3、9、14、25、28后，该维度Cronbach's α系数上升，考虑删除。经上述7种方法联合筛选后，对删除次数≥3次的条目3、9、25、28予以删除，至此，量表调整为38个条目（见表1）。

2.3 条目最终筛选 对条目筛选后剩余条目进行探索性因子分析（正交旋转），共提取8个公因子，其中条目14因子负荷较低（＜0.400），予以删除。再次进行探索性因子分析（正交旋转），共提取8个公因子，公因子8有且只含有条目4，因此考虑删除条目4。再次进行探索性因子分析（正交旋转），共提取7个公因子，对公因子内部进行一致性信度检验，其中公因子6的Cronbach's α系数为0.460，逐一删除其所含条目后，Cronbach's α系数均降低，因此公因子6内部一致性信度较差，考虑删除公因子6所含的条目6、19、38。

至此，中文版MFODS共保留条目33个，可提取6个公因子，累积方差贡献率为52.598%，公因子1共包含12个条目，结合量表内容分析，可概括为对自己尸体的恐惧和对死后未知世界的恐惧两个维度；总量表Cronbach's α系数为0.916，各维度Cronbach's α系数为0.625～0.843；总量表重测信度系数为0.891，各维度重测信度系数为0.616～0.855（见表2）。

2.4 验证性信效度检验 采用另一分半数据对量表进行信效度检验。探索性因子分析（正交旋转）结果显示，从33个条目中可提取6个公因子，累积方差贡献率为54.292%，多数条目呈现单一公因子高负荷，仅条目12、16、18、27、33、42出现双重负荷（＞0.400）。总量表Cronbach's α系数为0.924，各维度Cronbach's α系数为0.595～0.835。

表1 条目筛选Table 1 The results of selecting the items in a variety of methods

表2 中文版MFODS的信效度检验Table 2 Evaluation of reliability and validity of Chinese version of Multidimensional Fear of Death Scale

3 讨论

3.1 中文版MFODS编译的理论依据 国外众多国家研究死亡焦虑已有多年历史，陆续开发出一系列死亡焦虑的测评工具。而国内相关研究起步较晚，多使用汉化版Templer死亡焦虑量表进行死亡焦虑的评估［6］，研究人群以恶性肿瘤及老年人为主［7］，针对一般人群的研究鲜有报道。死亡或丧亲可出现在生命的任何阶段，不局限于恶性肿瘤患者或老年人，如何尊重生命、如何从容面对死亡需要个人和社会不断地学习和思考。因此，研发一个面向一般人群如何理解死亡的测量工具有其必要性。另一方面，汉化版Templer死亡焦虑量表在国内的不同研究中因子分析结果并不一致，缺乏维度的稳定性［8］。正如TEMPLER等［9］认为，在整体心理健康状况及死亡相关事件之外，或许还存在第3个因子与死亡焦虑相关，有些死亡焦虑由外部产生，有些是由内部产生的。根据本研究前期进行的患者访谈可知，在中国文化背景下，人们对死亡的恐惧复杂多样，表现在很多方面，例如因有未完成的心愿、有放不下的人或因为担心死亡的过程很痛苦或意外死亡，由此对死亡产生恐惧。

基于多维死亡焦虑的理论基础编制的MFODS是一种内容较为全面的死亡焦虑测评工具，包含死亡焦虑的各个方面，既有外部成因，如经历的死亡相关事件、人际关系影响，也包括了内部成因，如对死后世界的认知，可以从不同的角度较为全面地对死亡焦虑状态进行评估，同时在国外其他研究中证实了具有良好的信度和效度［10］。因此，为了更科学准确地开展该领域研究，本研究采用国际上较为广泛使用的Brislin翻译模式编译英文版MFODS，从而形成适用于中国社区居民的中文版MFODS。

3.2 中文版MFODS的评价 在量表编译过程中，遵循量表跨文化调试的原则，经过专家评定及医务人员小组谈论的意见，对量表条目进行修改。同时，采用经典测量理论的方法，在量表条目初次筛选时，综合使用了各种条目筛选方法以保证筛选条目的质量。再次筛选时采用逐步法，同时结合相关临床专业理论知识，对量表条目进行终选。在反复的修改与调整过程中，确保量表的内容效度。分半数据的因子分析共得到6个公因子，累积方差贡献率为52.598%，多数条目在其中1个公因子上有较高负荷值，仅3个条目存在双重负荷。另一分半数据进行因子分析时得到基本相似的结构，因此中文版MFODS具有较为稳定的结构效度。在信度分析上，中文版MFODS总量表Cronbach's α系数为0.916，各维度Cronbach's α系数为0.625～0.843，另一分半数据Cronbach's α系数也可接受，中文版MFODS具有良好的内部一致性信度及重测信度。本研究在忠于原量表的前提下，对部分条目内容及量表总体进行了适当调整及修改，使其适应中国的文化背景，量表的信度及效度评价表明该量表具有较高的科学性和使用价值，补充了目前我国死亡焦虑研究领域的测评工具。

3.3 中文版MFODS的实践意义 死亡是人生的必经之路，是跟随每个人的巨大阴影，正常从容面对死亡，不但是对他人的一种仁慈，对自己也是一种妥善的安排。本研究编译的中文版MFODS，不仅可以评估我国一般人群死亡焦虑水平，而且能够测评出个体对死亡恐惧的具体方面，探索死亡焦虑的成因结构，从而为死亡教育的开展提供理论基础，为医务人员进行死亡相关工作提供针对性的参考意见，帮助医务人员提供最佳照顾及减少患者的痛苦［11］，在改变人们对死亡的态度，提升临终者生活质量和获得较高的生存品质，避免有限的卫生资源浪费及解决社会问题如青少年自杀等方面发挥作用。

3.4 本研究存在的不足 在量表编译过程中，鉴于西方与我国文化背景存在差异，且本研究调查地区已普遍实施死亡后尸体火化，部分条目如“死亡后被安葬在木棺材还是铁棺材”的安葬偏好问题未予保留，原量表维度6“恐惧有意识的死亡”包含条目如“应该通过验尸来确定一个人是真的死亡了”“很多人在宣布死亡以后还存在意识”等条目与我国文化不符，在访谈过程中也有部分患者指出“死亡后不会有意识”。因此，在编译过程中该维度内部一致性较差，予以删除，事实上，在其他国家如立陶宛的研究中也出现类似情况［10］。因此，除部分外国文化存在不适应我国现象外，可能有些适合中国背景文化下的死亡焦虑因素也并未包含在MFODS中，将来的研究可进行深入访谈，立足我国本土文化，开发死亡焦虑的结构模型，逐步补充完善中文版MFODS。

作者贡献：宋子皿、刘薇薇进行文章的构思与设计；宋子皿进行数据收集和整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；刘薇薇进行研究的实施与可行性分析，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。