军人慢性疼痛研究现状

高金卯，郑彦宏

军事训练是军人的主要任务，是维持并提高部队战斗力的主要途径。但是受到训练场地、训练强度、兵员素质、组训方法及卫生防护等多种因素影响，我军军事训练伤发病率一直居高不下[1]。军事训练伤中骨折、关节脱位、肌腱韧带撕裂等急性损伤已经得到了广泛的重视，是卫勤保障工作的重点[2]。但是超过2/3 的军事训练伤是由于反复训练造成的微小损伤累积而成的过度使用性损伤，引起腰背部和下肢长期慢性疼痛等，常受到忽视，严重影响官兵执勤、训练和生活质量[3]。因此，正确认识慢性疼痛机制，制定科学的训练和治疗计划对提升部队战斗力具有非常重要的作用。笔者对军事训练伤引起的军人慢性疼痛中枢敏化作用、免疫系统作用、情绪作用及疼痛运动的开展进行总结，为卫勤保障工作的开展提供参考。

1 军人慢性疼痛概况

慢性疼痛尚无一致性定义，一般将无明显组织损伤且疼痛持续时间超过3 个月定义为慢性疼痛[4]。慢性疼痛对身心伤害极大，严重影响患者活动能力和生活质量，且易造成患者抑郁、焦虑等心理障碍[5]。军人是一个特殊的群体，常态化的军事训练、多样化的军事任务和相对封闭的生活环境对官兵生理和心理均会造成一定的影响[6]。已有流行病学研究表明，军事训练伤发生率为26.2%，慢性疼痛发生率为50.7%，远高于其他人群[7]。

2 军人慢性疼痛主要影响因素

军人慢性疼痛与军事训练、军龄、医疗救治等多个因素密切相关。与癌性疼痛、畸形、炎症等引起的慢性疼痛不同，军人慢性疼痛主要是由军事训练导致的，训练准备活动不充分、训练计划不科学、防护措施不到位、训练场设备维护不及时等均会导致军事训练伤及慢性疼痛的产生[8]。军龄是慢性疼痛的重要影响因素，随着军龄的增加，慢性损伤逐渐累积，腰椎间盘突出、腰肌劳损、关节韧带拉伤及其他慢性疲劳性损伤引起的慢性疼痛发生率逐渐升高[9]。医疗救治是防治训练伤的主要途径，但是由于基层卫生队对于慢性疼痛的认识不足、缺乏规范化的诊疗程序、对慢性疼痛心理干预滞后等问题，使得慢性疼痛的发生率未能得到有效的控制。

3 军人慢性疼痛发病机制

3.1 中枢敏化在慢性疼痛中的作用 中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制，是指脊髓及脊髓上疼痛传递反应的放大。随着中枢敏化，中枢神经系统神经元的性质发生了变化，对外周伤害疼痛刺激的反应增加[10]。中枢敏化可以作为一系列症状的总称，其主要特点包括痛觉过敏、异常性疼痛、疼痛时间总和（temporal summation of pain, TSP）及弥散性伤害抑制性控制（diffuse noxious inhibitory controls，DNIC）作用[11]。

痛觉过敏是指对正常疼痛刺激的疼痛反应增加，可能是因为周围或中枢疼痛敏感性增加[12]。比如，正常人膝盖被针刺痛，疼痛指数是3（满分为10）。但是长期慢性膝关节疼痛患者，由于其痛觉过敏，对膝盖针刺的疼痛体验更明显，疼痛指数可能会是5 或更高。与此不同的是，异常性疼痛是对刺激的错误反应[13]，对正常情况下无痛刺激感觉到疼痛，比如慢性下腰痛的患者，当与别人拥抱时，就会感觉到疼痛。

TSP 是指相同强度的重复刺激引起的疼痛感知逐渐增加，原因在于整合痛觉感受传入时，背角神经元自发活动增强，促进痛觉的产生[14]。冷、热、压力、电刺激等都具有TSP 效应，比如，慢性膝关节疼痛的患者进行膝关节锻炼时，会抱怨重复同一运动的次数越多，疼痛程度就越高。

DNIC 是导致骨骼肌疼痛的重要机制，是一种下行的内源性疼痛调控机制，是一系列调节和抑制疼痛的中枢神经共同作用的结果，主要包括内源性下行痛觉抑制的激活和内源性阿片类物质的释放[15]。DNIC 主要通过条件性疼痛调节（conditioned pain modulation，CPM）起作用，出现疼痛刺激时，疼痛下行抑制系统作用减弱。腰痛患者在出现第二种疼痛刺激时，比如将手立即放入冰水中，其腰痛的疼痛评分会降低，这就是CPM 机制作用的一个例子。

3.2 免疫系统在慢性疼痛中的作用 免疫系统在慢性疼痛中发挥着重要作用，包括痛觉过敏和异常性疼痛的产生[16]。炎症相关的先天性免疫反应激活，包括微生物细胞碎片、毒素、刺激性化学物质暴露及自身免疫反应等[17]。其中Toll 样受体（toll-like receptors，TLRs）是一种模式识别受体，主要参与中枢神经系统的先天性免疫。TLRs 主要由小胶质细胞产生，能够识别内源性和外源性损伤，并将其转变为中枢神经信号，发挥免疫作用[18]。免疫系统通过将免疫细胞正常的免疫功能转变为背角神经元的伤害感受器，造成痛觉过敏和异常性疼痛[19]。慢性疼痛患者出现神经胶质活动增加，胶质细胞激活导致突触可塑性的机制尚不完全清楚，但这种病理疼痛状态与其中枢敏化机制有大量重叠，与其密切相关。

3.3 情绪在慢性疼痛中的作用 已有研究证实，疼痛相关的恐惧认识和消极情绪状态等，如运动恐惧症、灾难化、自我效能低下、焦虑和抑郁，在一些肌肉骨骼疾病中发挥重要的作用[20]。这些心理因素会影响疼痛患者的生活功能和生活质量、调节患者的疼痛体验，在慢性疼痛状态的发展、维持中发挥重要作用。在一项慢性骨骼肌肉疼痛自我管理研究的meta 分析[21]（16 项研究，n=4 047）中发现，自我效能感和抑郁是影响慢性疼痛最主要的因素。减少疼痛的灾难化思考倾向，增加体育运动是疼痛最有效的调节因素，可以解释不同治疗方法的作用机制。疼痛会对身体活动功能和思维过程产生负面影响，有研究指出[22-24]，疼痛相关恐惧会放大疼痛体验，人们在关注疼痛的时候，疼痛的感受会更加的强烈。

4 治疗慢性疼痛新方法——疼痛运动干预

传统的慢性疼痛的治疗包括全身药物治疗、神经阻滞治疗、针刀治疗、物理治疗及运动疗法等[25]，这些方法仅关注于药物缓解疼痛，或依赖对生物力学的影响及肌肉骨骼系统负荷增加时的相应变化来缓解慢性肌肉骨骼疼痛，过分强调药物和生物力学的作用，忽略了心理因素，未能发挥部队官兵在慢性疼痛治疗中的积极性，是传统干预对部分慢性疼痛患者无显著改善的主要原因。

恐动症是近年来提出的一种心理现象[26]，是指患者处于非理性恐惧状态，将疼痛感等同于伤害灾难化，导致自我效能低下、焦虑和抑郁。如果一项活动或锻炼会导致疼痛，患者会因为担心造成进一步损伤而拒绝锻炼。在慢性疼痛状态下，大脑长期获取疼痛相关不适记忆，将疼痛与特定行为联系起来，例如将下腰痛与腰前屈关联、将肩部疼痛与抬高手臂或提重物关联及将膝盖痛与下蹲相关联。即便相关行为不会真正引起疼痛，大脑也会获取疼痛回忆[27]。

疼痛运动是指帮助患者重塑疼痛相关恐惧，主要益处在于潜在的相关学习，患者可以尝试以不同的方式思考疼痛和组织损伤，使患者消除对疼痛运动的恐惧[28]。加强疼痛控制教育，督促慢性疼痛者在适当的“安全提示”下进行疼痛训练，会构建新的抑制，与原始条件反射相竞争，抑制疼痛的产生，是慢性疼痛治疗的有效方法。恰当的安全提示很有必要，例如：你的肩膀很痛，因为未受充分训练，而且不习惯运动，我们需要锻炼你的肩膀，这样它就会变得更加强壮，可以有能力完成需要的动作。

综上，军人慢性疼痛是影响部队战斗力的主要因素，其产生受到军事训练、军龄及医疗救治等多方面影响。中枢敏化作用、免疫系统作用及情绪作用是慢性疼痛产生的主要机制，需要充分认识心理干预在慢性疼痛治疗中的重大意义。结合运动干预和心理干预，加强疼痛控制教育，是慢性疼痛治疗的新方向。