胃镜刷在腹膜透析导管功能不良中的应用及护理

覃湘君 陆世颖 黄玲 李海兰

530021广西壮族自治区人民医院肾内科，广西南宁

腹膜透析(PD)是治疗终末期肾脏病的一种替代治疗方式，由于操作简单、方便、能够更好地保护残余肾功能、保护心血管功能等优点，有越来越多的终末期肾病患者接受这种治疗方式，腹膜透析治疗的关键为建立持续、安全的透析通路[1]。但临床上导管相关性并发症如导管移位、导管堵塞等导致的腹膜透析管功能不良是腹透技术性失败的常见原因[2]。腹膜透析导管功能不良包括腹透管漂移(以下简称漂管)及腹透管堵塞[3]。通过胃镜刷非手术复位，具有操作简单实用、安全且有效、减轻了患者的痛苦和经济负担等优势，使部分患者的腹膜透析管在短时间复位及通管成功，疗效满意。本文对2018年行腹膜透析并发导管功能不良患者6例的临床资料进行回顾性分析，探索胃镜刷在腹膜透析导管功能不良中的应用及护理要点，现报告如下。

资料与方法

2018年1-12月收治腹膜透析导管功能不良患者6例，男2例，女4例；年龄19～62 岁；行PD＜1年5例，1～2年1例。经腹部立位检查示：PD 导管漂管5例，进出液体均不畅1例。

方法：患者取仰卧位，暴露手术视野，操作者戴无菌手套铺无菌操作台，取纱布蘸茂康碘伏消毒剂擦洗钛接头衔接处及前后10 cm约2 min，卸下PD外连接短管，然后用生理盐水冲洗PD导管钛接头端，操作前首先测量钛接头至腹腔内透析管的长度，在胃镜刷上进行标记。对于腹透管堵塞的患者，术者将胃镜刷送入患者的PD导管内，当胃镜刷进入的长度至标记长度时，可适当顺时针转动胃镜刷，或分别多次胃镜刷腹透管腹外段伸入后拨出，取出大小不等的血性絮状物，后见腹水呈线样流出，试水通畅；对于5例腹透管漂管患者，术者将胃镜刷送入患者的PD导管内，当胃镜刷进入的长度至标记长度时，可适当顺时针转动胃镜刷，时刻关注患者的主观反应，调整胃镜刷的方向，将其沿PD导管的走向向下、向后导入膀胱直肠凹(女性为子宫直肠凹)，同时配合手法复位，嘱患者平卧，放松腹肌，术者在患者腹透管漂管侧，向下触摸患者痛感明显处即为漂管处，双手向下轻推漂管处，过程中密切关注患者的主观感受，直至再次触摸时痛感明显减轻，使腹腔内透析管末端回位或离开原来位置；6例导管功能不良患者术毕接上新的PD管外连接短管与PD 导管衔接，复查腹部立位了解PD管复位情况。

结 果

本组中5例漂管患者非手术复位成功，有效率为100%；其中1例腹膜透析导管堵塞通过胃镜刷通管成功后多次出现堵塞，并先后5次使用胃镜刷通管成功。

护 理

术前护理：①心理护理：PD术前应针对患者不同的心理反应，给予患者适当的心理安慰，减少患者的恐惧心理，介绍胃镜刷矫正复位及通管是一种无创且有效安全的技术，并将以往治疗成功的病例介绍给患者，以帮助其克服紧张和焦虑的情绪，增强战胜疾病的信心。②术前准备：无菌治疗盘内备消毒胃镜刷一套、无菌手套、生理盐水500 mL、无菌治疗碗、无菌治疗巾、茂康碘伏消毒剂和PD 管外连接短管等。术前行腹部立位检查，以明确PD导管的走向，对是否出现PD导管相关性并发症进行正确评估。

术中护理：协助患者取平卧位，充分暴露PD导管，铺无菌治疗巾。操作中动作轻柔，严格执行无菌操作，适中用力，避免强力来回抽动胃镜刷或过分牵拉PD 导管，以免造成腹腔内组织和PD导管的损伤。注意对患者主观感受的倾听，密切观察病情变化，发生意外时立即停止操作及时处理。本组患者均顺利完成此项操作。

术后护理：①保持引流通畅：术毕遵医嘱引流腹腔内潴留液体，取1.5%腹膜透析液2 000 mL 连续冲洗腹腔2 次，密切观察出液速度，若出液速度恢复正常速度，可恢复正常CAPD 或IPD 治疗。②透出液的观察：对透出液的颜色、有无浑浊进行严密观察，对透出液量进行及时准确的记录；透出液出现絮状物或血性腹水时，每2 000 mL 透析液中加肝素10 mg，或予尿激酶溶解，以防止絮状物或血凝块堵塞PD导管；若出现血性透出液时，给予1.5%腹膜透析液冲洗腹腔至出液清亮，详细记录每次透出液的颜色，密切观察患者的生命体征变化，若出血加重应立即报告医生给予及时处理，必要时给予输血治疗及心电监护监测生命体征。本组1例患者术后早期出现血性透出液，给予反复冲洗腹腔及腹腔内加入肝素预防堵管，2 d后透出液恢复正常颜色。③术后并发症的观察：严密观察患者有无腹痛，密切监测体温，若患者出现发热、腹痛及透出液混浊，应考虑并发腹膜炎的可能，按腹膜炎治疗给予相应处理。本组患者无并发症发生。

饮食护理：在腹膜透析期间应当适量补充优质动物蛋白，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等，严格控制植物蛋白的摄入，适量食用富含维生素的食物，如新鲜水果及蔬菜，严格控制水分及盐分的摄入，听从医生的嘱咐，切忌不可随意、过量饮食。

健康指导：向患者及家属讲解易引起PD 导管漂移及堵塞的原因，指导术后应及早下床活动，防止浮力作用及体位因素致漂管；置管后避免腹腔压力增高，如剧烈咳嗽、打喷嚏、长时间下蹲等，特别在伤口愈合前对腹透导管进行妥善固定，避免反复牵拉；勤排尿，保持大、小便通畅，以免发生尿潴留或便秘，使肠道扩张或膀胱膨胀致使PD 导管发生移位；在伤口拆线后患者可适当进行体育锻炼，程度以不感特别疲劳为宜，在体育锻炼前注意要对透析管进行妥善固定；同时指导患者避免一些不合理的体位，如避免坐矮凳子、长时间侧卧位及蹲位，跷二郎腿和增加腹内压的运动，少吃易产气的食物，如萝卜、豆类、红薯等，及时排便，适当多活动，保持大便通畅，防止肠胀气，肠蠕动减慢[4]。因腹透管腹内段末端不固定，便秘也是引发漂管的重要因素。良好的预防和护理措施可以减少并发症的发生，如感染、出血、堵塞等，告知患者身体一旦出现不适，应当及早告知医护人员，以免延误最佳治疗时机。

讨 论

腹膜透析导管功能不良患者除了使用胃镜刷非手术复位，还可配合一些运动方法，如踮脚法、跳楼梯法及手法复位法等[5]，可在出液的同时踮脚，即患者穿平跟鞋，身体略前倾，体力较差者可双手扶椅背或桌面，后以脚后跟为作用点，踮起脚尖，身体用力向后下蹬。或让患者乘电梯上楼，然后从楼梯步行下楼，体力较好者，可以以脚后跟落地方式跳楼梯式下楼。因为导致PD导管功能不良原因与置管的方式、体位因素、脏器影响、浮力作用等有关。临床实践证实，胃镜刷矫正导管堵塞及漂管成功率高，是一种经济、简单、无创伤且安全有效的方法，可减轻患者经济负担，减少患者痛苦，值得临床推广应用。