宫腔镜下电吸人流术对于早期瘢痕妊娠治疗的有效性研究

于显博 朱萍(通讯作者) 郑再宏 赵立霞 颛佳 韩哲 贾胜梅

061000沧州市人民医院，河北 沧州

剖宫产瘢痕妊娠是一种嵌入剖宫产瘢痕子宫肌层的异位妊娠。超声可以早期准确诊断剖宫产瘢痕妊娠。瘢痕妊娠的发生率在剖宫产手术史的妇女中为1/(1 800～2 500)。因为这种疾病目前没有规范的治疗方案，所以每个患者都应该单独评估。治疗方法包括以下几种：刮宫术(D＆C)、宫腔镜或腹腔镜下组织切除术，局部或全身给予甲氨蝶呤，选择性子宫动脉栓塞术+刮宫术。笔者对26例早期诊断为剖宫产瘢痕妊娠的患者采用宫腔镜定位、宫腔吸引的方法。

资料与方法

2015年1月-2018年1月收治早期(＜8 周)剖宫产瘢痕妊娠患者26例。剖宫产瘢痕妊娠的诊断基于以下超声检查标准：①空子宫。②空宫颈管。③位于前方的妊娠囊，膀胱和囊间的子宫肌层减少。④妊娠囊后子宫矢状面上子宫前壁的不连续性。采用宫腔镜手术定位，结合电吸刮宫术治疗的患者包括在评估中。

在基础麻醉下进行宫腔镜检查，明确子宫有无畸形、占位，宫腔内妊娠囊位置、大小及突出程度，标准抽吸套管(6～8 mm)在电吸刮宫术中的应用。在刮除结束后，再次宫腔镜检查明确有无妊娠组织残留。治疗成功的定义为剖宫产瘢痕妊娠的完全排空。

结 果

2015年1月-2018年1月收治剖宫产瘢痕妊娠患者112例，通过宫腔镜定位下吸刮术治疗的26例患者纳入主要研究。患者年龄23～40 岁，平均30.38岁。接受一次剖宫产8例(30.8%)，接受2次剖宫产14例(53.8%)，接受3 次剖宫产4例(15.4%)。根据患者在诊断时的最后1 次月经期的孕龄为4 周5 d～7 周6 d。妊娠囊直径9.6～32.2 mm，平均17.0 mm。子宫内膜厚度6.8～15.1 mm，平均11.2 mm。患者可测量头臀长12例(46.1%)。所有胎囊均无胎心搏动。

临床表现：阴道出血12例(46.1%)，下腹痛2例(7.7%)，无症状或月经推迟12例(46.1%)。无症状患者在常规妊娠早期超声检查中被诊断出来。

宫腔镜定位下妊娠囊电吸术成功作为26例患者主要治疗方法。刮除期间及之后未发生严重并发症。

26例患者中在术后随访1年20例，其余6例失随访。20例患者在术后均未出现任何不适或月经不调。20例患者中再次怀孕10例。足月妊娠4例，33 周前早产2例，在妊娠早期进行堕胎4例。在随访期间，没有患者出现复发性剖宫产瘢痕妊娠。

讨 论

Larsen和Solomon在1978年报道了第1例剖宫产瘢痕妊娠患者，且瘢痕妊娠率逐年增加，原因是剖宫产率上升和剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断。超声检查是剖宫产瘢痕妊娠的一线诊断工具。多普勒检查可显示异位妊娠囊周围的高速，低阻抗血流信号，与正常早孕一致[1]。在本研究中，所有患者均经阴道超声或经腹多普勒超声检查确诊。

由于剖宫产瘢痕妊娠的罕见性，尚未建立最佳治疗方法。2016年发表的系统评价报道，62%的病例中D＆C是剖宫产瘢痕妊娠一个成功治疗方法，但7%患者需要切除子宫。因此，应避免将D＆C作为治疗剖宫产瘢痕妊娠的一线方法，因为D＆C方案可能会导致更多的出血及由此导致的全身麻醉，输血和剖腹探查手术有关。此外，D＆C作为一线方法与更多的不孕不育和分娩结局不良有关，无论其是否成功。Jurkovic 等人对8例剖宫产瘢痕妊娠患者进行了D＆C术，但患者术中出现明显出血3例。13例患者中，最初被误诊为不完全流产1例，并进行了盲目D＆C。Seow 等报道了2例接受D＆C 治疗剖宫产瘢痕妊娠患者中有1例有相似的经验。在一些报道中，大量出血与电吸刮宫术和超声检查时妊娠囊凸出有关。妊娠囊凸出改变了外部子宫轮廓。妊娠囊膨胀可能是植入的征兆，是吸刮术的禁忌证。

在本研究中，26例患者通过宫腔镜定位下电吸人流术进行治疗，没有出现任何严重的并发症。本文病例的高成功率可能归因于妊娠周数小和手术技术成熟。本文患者在妊娠不足8 周时具有17 mm 的平均妊娠囊直径，且所有患者没有妊娠囊突出和胎心。在超声检查后，建议将宫腔镜定位下电吸引刮除术作为患者的一线治疗。宫腔镜定位下电吸刮宫术，能够更清晰显露妊娠囊位置、大小、有无肉眼可见的植入及孕囊周边情况，为电吸刮宫术提供了更直观的视觉操作，成功率更高；另外，刮宫术后，可再次进镜观察有无妊娠组织残留，如有残留可再次行刮宫术或电切手术，对于评估术后残留提供了更准确的评估。有相关报道同样显示了宫腔镜下瘢痕妊娠清除术的优点[2-3]。

本研究表明，在早期剖宫产瘢痕妊娠患者中，采用宫腔镜定位下电吸刮除术是一种安全且成功的治疗方式。剖宫产瘢痕妊娠＜8周且没有胎心、妊娠囊无突出患者，是行宫腔镜定位下电吸刮除术的合理病历。对于剖宫产瘢痕妊娠超过8 周妊娠且有胎心、妊娠囊突出，侵入性方法可能更为合适。需要进行前瞻性试验以确定剖宫产瘢痕妊娠的最佳治疗方案。