从家庭医生的历史沿革辨析家庭医生概念——以上海为例

张春民 程志英(通讯作者)

201612上海市松江区新桥镇社区卫生服务中心

“家庭医生”一词最早被美国的医学界使用，1966年美国的家庭医学教育委员会在Willard 报告中首次使用“家庭医生”的称谓[1]。在几年之后的1971年，美国家庭医师协会(AAFP)正式将“全科医生”改名为“家庭医生”。AAFP 对家庭医生的定义强调，家庭医生必须是经过家庭医疗专业的教育和严格家庭医疗技能训练，拥有不同于其他医学专科的知识、观点和技能，能为家庭的每一名成员，包括不同性别、不同年龄，针对不同生理、心理或社会问题，为其提供连续性和综合性的医疗保健、健康维护和预防服务的医生。

家庭医生在中国的萌发

1988年首都医科大学率先将“全科医学”这个比较新颖的学科引入国内。1993年11月，在多位学者的共同努力下，中华医学会全科医学分会正式挂牌成立，至此我国的全科医学专业正式诞生[2]。2000年，原国家卫生部颁发了《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医生岗位培训大纲》、《全科医师规范化培训实行办法》等文件，随着文件的出台，北京、上海等地开始尝试四年制毕业后开始全科医师规范化培训项目，标志着中国真正的全科医生诞生。随着真正全科医生的诞生，全国许多地方开始探索全科医生的工作方法、工作范围以及工作模式。1999年，北京海淀区率先推出“家庭医生责任制”的医疗保健模式，目的是实现社区首诊和有效的双向转诊[3]。2000年上海浦东新区上钢地段医院[4]，开展了家庭医生责任制尝试，虽然只是概念上的探索，但对推动家庭医生的进一步发展具有积极的推动作用。

家庭医生在上海的发展历程

上海家庭医生的发展可以粗略分3个阶段。第1 阶段：家庭医生的萌发阶段(全科团队的发展阶段)(2000-2007年)。原上海市卫生局在2000年10月印发了《关于实施“户籍制预防保健服务”的通知》(沪卫基卫[2000]19 号)，明确了工作在社区卫生服务中心的全体医护人员，要以“全科医生团队”形式提供主动上门服务，并对以户籍制为基础的公共卫生服务和医疗保健服务的项目及内涵给出了比较详细、清晰地界定。2004年11月上海市人民政府下发的《上海市市民社区健康促进行动计划(2004-2007年)》(沪府[2004]72号)，明确提出将“实施社区全科团队式服务”的服务形式作为当时最重要四个具体行动之一，并初步从概念上界定了全科服务团队的基本定义：全科服务团队是以全科医学为基本理念，以建立居民家庭健康档案为抓手，为责任区居民提供公共卫生和基本医疗服务的模式。2005年长宁区作为“全科团队服务模式”的试点，开展了全科团队服务形式的签约服务工作，这种服务方式在家庭医生工作中取得了一定的成绩，但逐渐发现这种服务方式对家庭指导作用缺乏个性化，服务内容也缺乏吸引力，居民的接受度和感受度不强[5]。第2 阶段：家庭医生的探索阶段(2008-2012年)。2008年，周家桥社区卫生服务中心作为长宁区的试点单位，率先开展了“责任制医生”健康管理服务模式，探索以居委会作为责任范围的家庭医生服务模式。2009年原长宁区卫生局下发《长宁区家庭健康责任制工作实施方案》，此时的家庭医生服务，虽然主要是以家庭为单位的签约服务模式，还算不上是真正的“家庭医生”服务，但也正是从这个时候开始，“家庭医生”的概念开始深入人心，“家庭医生”的雏形开始在形成。2010年上海市构建了“家庭医生责任制”体系，作为上海市医改五项重点举措之一，上海家庭医生发展进程进入了飞速发展的全新阶段。此时，与家庭医生工作模式、工作经验的探索、实践、思考有关的文献大量涌现，为家庭医生工作的进一步发展打下了经验基础[6-7]。第3 阶段：家庭医生的快速发展阶段(2013年至今)。2013年原上海市卫生局下发文件《关于本市全面推广家庭医生制度的意见》(沪卫基层[2013]7号)，该文件中对家庭医生进行了重新界定，家庭医生首先必须是全科医生，必须经过全科医学专业知识的学习和全科医学专业技能的训练，并取得全科医师资格证书；执业场所必须是社区卫生服务中心或卫生室等靠近居民区的医疗场所，工作在二级以上医疗机构的全科医生则不能称为家庭医生；必须与居民签订契约，并按契约要求为居民提供健康管理服务。

家庭医生与全科医生的关系

从上海的家庭医生发展历程可以知道，家庭医生是由全科医生逐渐演变而来。全科医生的最高学术组织世界家庭医生组织简称“WONCA”，对全科医生的定义：服务的对象包括个人、家庭和社区；需要提供优质、便捷、经济、有效的基层医疗保健服务；强调对生命、健康与疾病的管理是全过程、全方位的。1991年，WONCA 曾对全科医生的称谓发表一项声明，强调全科医生一词与家庭医生一词完全同义，只是因为各个国家的习惯叫法不同[8]。然而，不同学者对全科医生与家庭医生的概念还是有不同的理解，杜学礼(2012)在其博士论文中[9]，从服务理念、服务方式、外部管理模式、内部运行机制4 个方面阐述了全科医生与家庭医生的区别：①在服务理念方面，全科医生主要强调的是知识技能的全面，家庭医生更强调主动服务，特别是与居民的亲密关系。②在服务方式上，全科医生比家庭医生的服务在形式上更随意，家庭医生首先与居民签约，根据契约的约定，为签约居民提供服务。这种服务方式的社区首诊应该更强硬，双向转诊的分级诊疗也应更便捷。③在外部管理模式上，全科医生是隶属于社区卫生服务中心的非独立法人，受社区卫生服务中心主任的领导和管理，家庭医生是可以是独立法人，可以开诊所单独执业。④在内部运营机制上，全科医生仍是以全科团队的方式提供服务，家庭医生服务人员可以更简化，团队成员向团队负责人负责。张雪、田文华(2013)从目标、作用、知识基础和科学内涵、培养和培训体系4 个方面分析了全科医生和家庭医生的不同。全科医生主要是治“病”，属于生物医学模式，家庭医生更强调“人”，包括人的全部，属于生物-心理-社会医学模式；在作用上家庭医生除了治病救人为居民解除病痛以外，还要做好医疗经费的“守门人”；在知识基础方面，其认为全科医学在理论上缺乏深度，未形成系统、科学的学科体系；在人才培养方面，家庭医生的培养更规范、严格，同时有执业资格认证。

国内的家庭医生仍是全科医生的延续，是全科医生发展的更高阶段，家庭医生的内涵较全科医生的内涵发生了明显的变化，这种变化不仅仅是名字称呼变化，与时代进步、社会主要矛盾的变化紧密关联。两者之间的关系密不可分，目前国内家庭医生的培养专业都是全科医学专业，包括“5+3”、“3+2”和“全科医生转岗”培训；家庭医生学术组织仍以全科医学分会为主，虽然各地都有家庭医生联谊组织，但都是以自发的民间组织为主；家庭医生的执业资格仍是全科医学；在学科内涵方面，有传承有发展，它们都是基层医疗保健服务；在服务范围上都是以个人为中心、以家庭为单位、以社区为范畴；都是一种持续性、周期性的、协调性的医学[10]。

然而，家庭医生在很多方面又有了进一步的发展，在服务范围上，家庭医生的服务范围更广泛，不仅是为居民治疗疾病的全科医生，还是管理居民健康的管理师，甚至是医疗资源配置的协调者、医疗费用的守护者；在知识范围上，家庭医生的知识范围不局限于全科医学，应该包含更多的人文学和社会学的知识；在情感表达上，家庭医生比全科医生和居民的关系更亲密；在侧重点上，全科医生重点在医疗，家庭医生更强调健康。虽然家庭医生较全科医生有了明显的变化，但这些变化仍不是本质的变化。在国际上，更强调家庭医生与全科医生的同质性，强调两者是不同文化底蕴下的不同表达，都是基础卫生保健服务的尝试和探索。不同的名称表达，相同的本质内涵是各国学习交流的基础。

社会对家庭医生概念的理解

家庭医生作为基层卫生保健、服务广大居民的主体，居民对家庭医生概念的理解也至关重要。在百度百科中搜索家庭医生，其定义的第一句话就是“家庭医生就是私人医生”。百度中的解释与很多研究家庭医生的学者及政策意图大相径庭，储振华在《家庭医生的概念》一文中明确指出[11]，家庭医生并非私人医生。在上海市发布的家庭医生制度问答中，同样明确指出家庭医生不是上门医生更不是私人医生。随着社会的进步，家庭医生工作的深入推进，服务意识的社会化进步，具有个性化的家庭医生服务项目，或者说更接近私人医生的类似服务也会逐步发展，英国家庭医生在开展的个性化医疗服务(PMS)就是这样的一类服务，加拿大家庭医生提供的具有个性化的电话咨询服务(after-hours oncall service)也是类似的服务。

在大多数国人心中，家庭医生就是要经常上门到居民家里，进行相关的健康检查、健康知识宣传甚至是疾病治疗，就像中国古代的中医医生和近代的赤脚医生(乡村医生)。把家庭医生比作古代中医医生和现代的赤脚医生有其历史原因。目前的家庭医生以西医为主，没有办法继续延续中医的行医方式。赤脚医生(乡村医生)对我国农村医疗历史产生过重要的作用[12]，从20 世纪60年代的产生到80年代的兴盛，甚至现在的偏远农村地区，赤脚医生在基础医疗保健方面仍起着重要的作用。赤脚医生的工作方法亲切接地气：看病方便，随叫随到；背着药箱走街串巷，上门给居民打针输液；和患者的关系除了医患关系，还有乡亲关系、邻居关系、亲戚关系、熟人朋友关系；治疗方案是通过谈话、讨论共同决定，这样的医生形象在人民的心中已根深蒂固，当人们听到家庭医生的时候，脑海里首先出现的就是赤脚医生一样的形象。国外的家庭医生是经过几百年逐步发展建立的，最早的通科医生是从哲学家、牧师、商人、木匠、剃头匠或手工艺人发展演变而来[13]。中国的家庭医生是在借鉴其他国家成功经验的基础上，结合我国的实际情况迅速发展起来的，并非是中国传统中医或者是赤脚医生(乡村医生)逐步发展演变的自然历史进化，更多是顶层设计的产物。

随着时间的推移，社会的进步，家庭医生的概念内涵也会与时俱进，也会进一步丰盈饱满，其将承载更多的基本医疗发展历史印记，容纳更多的健康服务内涵。