以急性脑梗死为首发表现的隐匿性恶性肿瘤的临床分析

陈启创 张德永 袁惠清 朱鹏涛

523560东莞常安医院，广东 东莞

急性脑梗死和恶性肿瘤是导致患者死亡的常见原因，且近年来研究发现躯体恶性肿瘤患者合并脑血管事件的风险要高于普通人，几乎有15%的恶性肿瘤患者有急性脑梗死发作史。在病变过程中有多种机制参与，例如高凝状态引起的栓塞是恶性肿瘤患者发生相关性卒中的常见因素，尤其是原因不明的卒中患者，往往在恶性肿瘤确诊后方才出现急性脑梗死病情，有2%左右的患者以急性脑梗死为首发表现[1]。随着放化疗和免疫疗法的进步，恶性肿瘤患者近年来存活率不断升高，因此当患者首发表现为急性脑梗死时，需警惕躯体是否存在隐匿性恶性肿瘤。本次研究基于以上背景，探讨了以急性脑梗死为首发表现的隐匿性恶性肿瘤患者的临床特征，希望能为临床恶性肿瘤早期筛查提供指导。2017年5月-2019年6月收治以急性脑梗死为首发表现的隐匿性恶性肿瘤患者41 例，进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2017年5月-2019年6月收治以急性脑梗死为首发表现的隐匿性恶性肿瘤患者41 例，男22 例，女19 例；年龄45～86岁，平均(61.32±4.18)岁，其中卒中原发病7例，包括既往脑梗死1例，糖尿病2例，高血压4例。

纳入和排除标准：①所有患者均明确诊断为急性脑梗死，以全面性或突发局灶性脑功能损害为临床表现，颅脑磁共振DWI 序列扫描确诊为急性脑梗死。②经影像学、实验室和(或)病理学诊断确诊为躯体隐匿性恶性肿瘤，且均属于脑梗死后查找病因过程中确诊的非中枢神经系统恶性肿瘤，卒中前无相关特异性症状。③排除卒中前深静脉血栓病史、恶性肿瘤既往史、磁共振检查禁忌证的患者。所有患者均与本院签署《知情同意书》，遵循《赫尔辛基宣言》医学伦理准则。

方法：①统计患者临床治疗，包括卒中传统危险因素，包括高血脂、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟、房颤等危险因素和脑血管病既往史[2]。观察急性脑梗死的起病形式、局灶性神经功能缺损、单相或复发、是否有抽搐、意识障碍、头痛等体征，是否接受抗栓治疗、肿瘤针对性治疗，是否合并其他血栓栓塞事件等。②颅脑磁共振诊断。采取T1WI、T2WI、DWI、T2FLAIR 序 列 扫描，记录新发梗死病灶的数量、大小、分布形式和位置，多发病灶定义为DWI连续切面上，数量在2 个及以上的非连续病灶。同时采取头部MRA、颈部血管彩超和TCD 等脑血管影像学检查。③微栓子监测。使用TCD 检测仪，探头频率设置为2 MHz，选择双通道四深度M-监测模式，若患者能耐受、可配合，每次监测时间尽可能保证30～50 min，详细记录血管、是否有微栓子及其具体数量、距离卒中发病的时间。④凝血功能检测。检测患者D-二聚体水平(正常参考范围0.1～5.0 mg/L)，并采取恶性肿瘤相关的病理学、血清标记物、影像学检查。

统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据；计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

41 例患者经颅脑磁共振DWI 诊断确诊为急性多发脑梗死，所有患者梗死灶均累及大脑半球脑叶皮层，其中累及小脑半球31例，累及小脑蚓部10例。患者梗死灶为播散性分布28 例，累及前后循环和双侧前循环。

D-二聚体检查发现患者超出正常值30 例， 为2.21～121.113 mg/L， 平 均(57.64±4.36)mg/L。41例患者微栓子监测发现26 例为阳性，监测时间距卒中发生时间1～5 d，另5例因病情严重，颞窗超声穿透效果不佳，因此无法完成检测。最终经病理学、血清标记物、影像学检查确诊为前列腺癌4 例(9.76%)、肝内胆管细胞癌6 例(14.63%)、结肠癌12 例(29.27%)、肺癌19例(46.34%)。

讨 论

急性脑梗死合并恶性肿瘤的病发机制与传统卒中和非传统卒中有关，传统卒中多与小动脉病变和动脉粥样硬化有关，而非传统卒中又称为“肿瘤相关性卒中”，在卒中发生的6 个月内检出恶性肿瘤的可能性较高[3]。当患者以急性脑梗死为手法表现时，局部神经功能会受到不同程度的损害，或皮质受累，磁共振DWI 序列中成播散性分布，且会累及双侧前循环、前后循环等多支动脉供血区。卒中后多会累及大脑皮层和小脑半球，且患者D-二聚体水平明显上升，提示着体内血栓形成或凝血活化。张艳召等人的研究证实了急性脑梗死符合多支动脉供血区而不符合单一动脉供血区[4]，也是非传统机制、心源性栓塞所致卒中的预示，例如恶性肿瘤、血管炎、凝血病等。此外，以急性脑梗死为首发表现的恶性肿瘤患者虽然起病隐匿，但体内可发生不同程度的凝血活化慢性状态，可能并发各种血栓栓塞事件，亦可仅表现为凝血功能异常，因此D-二聚体可检出阳性。而微栓子监测过程中也可发现微栓子阳性率升高，预示着脑栓塞风险增大。

综上所述，急性脑梗死合并隐匿性恶性肿瘤的可能性较高，临床需保持警惕，采取影像学、凝血功能和微栓子检测筛查出隐匿性恶性肿瘤，为后期诊治提供重要线索。