湿热熨法用于混合痔术后的临床疗效观察

宋成昆 杨巍 陆宏 严然 彭云花

上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203

痔是肛肠科的常见病，常常需要手术治疗，术后往往伴有并发症，其中常见的并发症有水肿、疼痛、出血、尿潴留、局部瘙痒、渗液、便秘等，给患者带来焦虑、畏惧等不良情绪，影响患者的生活质量。临床上对于并发症的治疗多以中成药或西药口服对症治疗，以及采取贴敷、坐浴、针灸等外科常见的治疗方法缓解症状。促愈熏洗方是本科室验方，临床实践证实，促愈熏洗方坐浴治疗肛肠术后患者疗效确切。前期研究中已对促愈熏洗方的作用浓度和时间进行了探讨[1-2]，本研究拟比较促愈熏洗方湿热熨法与常规坐浴法治疗混合痔术后患者的疗效及安全性，以期探寻更好的给药方式。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2016年7月至2017年1月在上海中医药大学附属曙光医院肛肠科住院的混合痔术后患者共72例，其中男41例、女31例。将患者按照随机数字表法分为两组，湿热熨法组36例，男18例，女 18 例，年龄 24～57岁，平均（40.12±12.63）岁；常规组36例，男23例，女13例，年龄26～52岁，平均（38.35±10.25）岁。两组患者性别、年龄、病程、术中切除痔核数及创面面积差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 参照中华中医药学会发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[3]制定纳入标准，纳入以下患者：（1）年龄 18～60 岁，性别不限；（2）混合痔、湿热下注证；（3）无手术禁忌且为初次手术者；（4）术式均为混合痔内扎外剥术；（5）完成相关告知，签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）合并肛瘘、IBD、肛管直肠占位等其他胃肠肛周疾病者；（2）并发心、肺等重要脏器功能不全者；（3）经期、妊娠及哺乳期妇女；（4）对多种药物有明确过敏史，尤其对本次研究药物成分过敏者；（5）伴有凝血障碍、代谢性疾病者；（6）观察期间肛门局部使用其他同类外洗中西药物者。

1.4 治疗方法

1.4.1 湿热熨法组 患者自术后第1天开始，即采用我科临床经验方促愈熏洗方，其方剂组成为当归15g、虎杖 30g、蒲公英 30g、五倍子 15g、苦参 30g，由曙光医院制剂室特殊加工煎煮，用纱布包裹饮片加水500mL，浓煎成2包，各125mL，早晚各1包。饮片包烘干保存，使用时患者取侧卧位，将浓煎后的促愈熏洗方药液加热，浸泡敷料，饮片包则置入蒸锅内蒸至70℃左右取出，浸泡药水的敷料沥干至不滴水，待到患者能承受的温度后，敷在手术创面上，将饮片包放置在敷料上，辅以按揉手法，2次/d，15min/次，疗程为10d。每日处理完毕后，常规清洁创面，予红油膏外敷，观察期间停用与本病相关的其他治疗措施。

1.4.2 常规组 同样自术后第1天起采用我科临床经验方促愈熏洗方，由曙光医院制剂科煎煮，仅留取汤药，使用超声药物熏洗治疗机（山东中杰医疗器械有限公司制造，型号：LC-B型）进行熏洗治疗，具体操作方法：将125mL药液混合到4 000mL温水中，温度调节至45℃，熏蒸5min后，再将温度调整至40℃，坐浴5min，疗程为10d。每日处理完毕后，常规清洁创面，予红油膏外敷，观察期间停用与本病相关的其他治疗措施。

1.5 观察指标

1.5.1 术后并发症的积分评定 参考《中医肛肠科常见病诊疗指南》[3]以及国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]。见表1。

1.5.2 创面面积评估 于手术当天（术后第0天）及术后第3、7、10天将保鲜膜覆盖于创面之上，用极细笔轻摹创面边缘，将保鲜膜揭下后测量保鲜膜上的创面面积，利用心电图纸圈划创面，进行面积测量，如不规则区域超过半格按一格面积计算，不足半格则舍去。并将第7、10天创面面积与手术当天创面面积相比较，计算创面愈合率。创面愈合率=（手术当天创面面积-术后第n天创面面积）/手术当天创面面积×100%。

表1 症状分级评分标准（分）

1.5.3 创面愈合时间 患者出院后嘱其每日拍摄创面照片，并保持每周2～3次的门诊随访，结合照片及换药时对创面的直接观察判断受试患者的创面愈合时间。

1.6 疗效评价标准 于手术当天（术后第0天）、第10天，对两组受试者治疗一个疗程后的疼痛、出血、水肿、渗出症状评分进行对比。改善率＝（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。评价标准如下，显效：70%＜改善率≤95%；有效：30%＜改善率≤70%；无效：改善率＜30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。显效率=显效例数/总例数×100%。

1.7 统计学分析 运用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料，满足方差齐性的，以±s表示，组内不同时点比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验；符合正态分布的计数资料用χ2检验；不符合正态分布的等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症情况比较

2.1.1 两组患者术后疼痛情况比较 两组患者术后第3天与手术当天比较，疼痛积分差异均无统计学意义（P＞0.05），术后第7天两组患者疼痛积分均低于同组术后第3天，术后第10天两组疼痛积分均低于同组术后第7天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，两组患者手术当天及术后第3天的疼痛积分差异无统计学意义（P＞0.05），湿热熨法组术后第7、10天疼痛积分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。见表 2。

2.1.2 两组患者术后肛缘水肿情况比较 两组患者术后第3天肛缘水肿积分均高于手术当天，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第7天两组患者肛缘水肿积分均低于同组术后第3天，术后第10天两组肛缘水肿积分均低于同组术后第7天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，两组患者手术当天及术后第3天肛缘水肿积分差异无统计学意义（P＞0.05），湿热熨法组术后第7、10天肛缘水肿症状积分均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2 两组患者术后疼痛积分比较（分）

2.1.3 两组患者术后出血及创面渗出情况比较

表3 两组患者术后肛缘水肿积分比较（分）

2.1.3.1 两组患者术后出血情况比较 两组患者术后第3天出血积分均低于手术当天，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后第7天出血积分均高于同组术后第3天，其中常规组术后第7天与第3天比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后第10天出血积分低于第7天，其中湿热熨法组术后第10天与第7天比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，两组患者手术当天及术后第3、7天出血情况差异均无统计学意义（P＞0.05），而湿热熨法组术后第10天出血积分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 4。

2.1.3.2 两组患者术后创面渗出情况比较 两组患者术后第3天创面渗出积分均高于手术当天，其中常规组术后第3天与手术当天比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后第7天创面渗出积分均低于术后第3天，其中湿热熨法组患者术后第7天与术后第3天比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后第10天创面渗出积分低于同组术后第7天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，两组患者手术当天及术后第3天创面渗出差异无统计学意义（P＞0.05）；湿热熨法组术后第7、10天创面渗出明显少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表4 两组患者术后出血积分比较（分）

2.2 两组患者创面面积及创面愈合率比较

2.2.1 两组患者创面面积比较 两组患者治疗后创面面积均较治疗前明显缩小，其中术后第7天均小于同组手术当天，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第10天创面进一步缩小，与术后第7天和手术当天比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。组间比较，两组患者手术当天及术后第7、10天创面面积差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表5 两组患者术后创面渗出情况比较（分）

2.2.2 两组患者创面愈合率比较 两组患者术后第10天创面愈合率均高于第7天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，术后第7、10天的创面愈合率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表6 两组患者创面面积比较（cm2）

2.3 创面愈合时间 湿热熨法组患者的创面愈合时间为（16.72±3.28）d，明显短于常规组的（19.81±3.64）d，差异有统计学意义（P=0.003）。

表7 两组患者创面愈合率比较（%）

2.4 总体疗效 经过中药熏洗治疗后，湿热熨法组中显效22例、有效14例、无效0例、总有效率100%，显效率61.11%；常规组显效11例、有效25例、无效0例，总有效率为100%，显效率30.56%。湿热熨法组显效率显著高于常规组，差异有统计学意义（P=0.023）。

2.5 不良反应 所有患者均无明显过敏等不良反应。

3 讨论

促愈熏洗方为曙光医院临床运用多年的协定方，方中蒲公英、虎杖、苦参、五倍子、当归，均为清热燥湿药，具有抗炎、消肿、止血、改善微循环、镇痛等效果。现代药理研究认为蒲公英[5]、虎杖[6-7]、苦参[8-9]、五倍子[10]均有着不同程度的抗菌、抗病毒活性。其中蒲公英和五倍子的抑菌谱较广[10-11]。在体外实验证实，蒲公英对金黄色葡菌球菌、大肠埃希菌等这些临床常见菌种均有抑菌作用[11]；而五倍子煎剂提取物对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌等菌种均有抑制作用[10]。苦参生物碱可促使白细胞产生α-干扰素，具有抗病毒作用[8-9]。当归的主要成分中含有阿魏酸，除了有镇痛作用之外还能通过清除氧自由基抗氧化[12]，可减轻混合痔患者术后创面的局部炎症反应。虎杖富含蒽醌类化合物、白藜芦醇等多种活性成分，能扩张毛细血管从而改善术后创面血供，促进创面的愈合[13]。

湿敷法和热熨法均属中医外治法，湿敷法具有清热解毒、散结消肿、疏通腠理等作用，而热熨法则可以调和阴阳、祛邪扶正、活血散瘀、祛风胜湿[14-15]。有研究显示，混合痔患者不同体位时其直肠静息压与腹压的变化有一致性，这提示了体位的变化可能会对病变肛垫组织造成影响，且坐位和侧卧位的肛管静息压和肛管最大收缩压要小于蹲位[16]。相较于常规组的蹲坐位而言，湿热熨组患者采取侧卧位，体位对于患者肛周压力变化的影响较小，可以使患者获得更高的舒适度，减少疼痛不适的感觉，舒缓患者对治疗的抗拒心理。常规组的蹲坐位会因重力等因素影响引起肛周血液充盈，同时血液回流受阻，从而影响创面肉芽生长，引起肉芽生长缓慢同时还可能导致水肿。笔者在研究过程中也观察到常规组患者熏洗后因药液清洗浸泡后创面基底部苍白水肿较为明显。而湿热熨法组患者采用促愈熏洗方水煎液直接湿敷于肛部创面，同时予饮片包热熨，增强通络活血、理气疏经、利水消肿、祛风除湿的功效，调节淋巴回流，加速创面愈合，弥补了传统熏洗方法的缺陷，并且减少了因患者体位改变及清洗、浸泡等操作导致的创面生长缓慢及基底部苍白、水肿等症状。

本次研究发现，促愈熏洗方湿热熨法能显著改善混合痔患者术后疼痛、肛缘水肿、出血、渗出等并发症，同时还能缩短愈合时间，促进创面生长修复，无明显不良反应，安全性高，但两组患者术后创面面积却无明显差异，一方面与本实验选取的测量方法不够精准有关，另一方面因痔术后残留的创面原本较小，加上术后肛门括约肌持续处于紧张痉挛状态，肛缘皮肤会出现一定程度上提，导致创面暴露不足，也容易导致影响测量准确性。在今后的临床研究中，可进一步调整完善测量方法及精准度，进而从创面愈合的角度验证促愈熏洗方的疗效。