外伤后骨折法医临床学鉴定分析与研究

吴绍鉴 黄银 朱流锐

关键词法医临床学鉴定 外伤性骨折 外伤性眼眶骨折 胸腰椎椎体骨折

眼眶是四边棱锥形骨腔，左右形态结构对称，开口向前外，尖朝向后内。成人眼眶深度为4～5ram，容积25～28ml。筛骨纸板是组成眶内壁的主要成分，也是眶壁中最薄弱部分，厚度仅为0.2-0.4mm，故此其成为外伤后眼眶骨折最常发生的部位。眶下壁下方是上颌窦，壁厚不足1.0mm，骨折发生率次于眶内壁。法医在对外伤性眼眶骨折鉴定时通常仅把眼眶内侧壁结构改变情况作为骨折诊断的凭据，很可能造成当事人对鉴定结论存在质疑。胸腰椎椎体骨折是老年性骨质疏松症与绝经期妇女骨质疏松的常见病症，其易与压缩性骨折混淆而造成误诊;陈旧性骨折与新鲜骨折，也是法医临床学检查鉴定中存在较大争议的问题。本文采集36例外伤性眼眶骨折与24例胸腰椎椎体骨折的法医鉴定材料，做出如下分析与报告。

一、一般资料

取2017.2-2018.8接收的60例外伤性患者为研究对象，均有外伤史，患者及其家属对本次研究知情参与。其中男34例，女26例;年龄26-59岁，平均（36.87～3.60）岁。骨折类型：外伤性眼眶骨折36例（60.00%），胸腰椎椎体骨折24例（40.00%）。

二、检查方法与结果

（一）外伤性眼眶骨折

36例样本均伴有骨折一侧的眼球或眼周钝挫伤，其中单纯眶内壁骨折26例（72.22%），单纯眶下壁骨折8例（22.22%），眶内壁及眶下壁联合骨折2例（55.56%）。有6例（16.67%）还分别合并牙齿、下颌骨、鼻骨的折断或骨折。眶骨折伴眶周积气的16例（44.44%），伴上颌窦或筛窦积液10例（27.78%）。左右眼比例为9：10（有1例患者为双眼外伤）。

鉴定时间为伤后的第2～15d，平均为（8.95±0.32），其中1周内前来鉴定者26例（72.22%），1-2周内鉴定者8例（22.22%），>2周鉴定者2例（5.56%）。致伤工具：拳脚致伤26例（72.22%），工具不明4例（11.11%），交通伤6例（16.67%）。法医鉴定结果：轻微伤8例（22.22%），轻伤22例（61.11%），重伤6例（16.67%）。

（二）胸腰椎椎体骨折

所有伤者均给予x线、CT、MRI影像学检查。x线片：新鲜骨折，通常出现在T12或Ll，椎体楔形体发生改变是其典型特征，部分病例椎体的前上、下角可观察到小碎骨片。单纯性椎体楔形变，也可出现在L2或L3。CT片：新鲜骨折，椎体前缘骨质存在极为显著的断裂隙，周围腰大肌或膈肌脚伴有肿胀征象，部分病例还可观察到椎管中或椎体旁存有小碎骨片，椎管形体发生改变。单纯性椎体楔形变无以上影像学表现。MRI：新鲜骨折不仅能观察到椎体楔形体发生改变，还可发现椎体周边组织存有出血水肿的异常信号。

24例样本中20例（83.33%）可观察到椎体楔形改变及新鲜椎体骨折的表象，其余4例（16.67%）尽管伴有外伤史及部分外伤后椎体变形的表象，但新鲜骨折等表象缺乏显著性，故此可诊断为陈旧性椎体变形。

三、讨论

（一）外伤性眼眶骨折

1.眼眶骨折的常见原因

单纯性眼眶骨折通常是由拳击伤或摔伤造成的，而多数非单纯性眼眶骨折的致伤原因以交通事故伤最为多见。眼眶上方和颅脑相毗邻，下方、内侧分别和鼻腔上领窦与筛窦相靠近，以上两个结构骨壁较薄，损伤的风险相对较高，眶骨壁与脂肪垫对外力有一定抵制功能，并能缓冲震荡，进而发挥保护眼球结构完整性的作用。但是外力过大且超过某一限定值时，则可产生多种特殊情况。。眼眶底骨薄，主要构成成分为上颌窦上壁，眼眶底为一向后方延展的倾斜平面，后部是薄弱区，有眶下管与眶下裂同行。该区与筛骨纸板相连接，共同组成眼底的内下壁，该结构薄如纸板，当有外力撞击面中部并出现骨折时，眶内压骤然增加，可诱发眼眶底部骨折，该种骨折又被称之为爆裂骨折。

2.眼眶壁骨折的法医学鉴定

在对眼眶骨折诊断时，影像学资料是最可靠的凭据之一，筛板为组成眶内侧壁的主要成分，骨质薄弱，CT检查操作过程中可出现内侧壁假孔形成或骨不连等假象。若伤者眶内壁存有先天性变异情况时，CT检查提示骨朝筛窦内凹陷等改变，易被误诊成眶内壁骨折，故此在诊断过程中应加强鉴别，特别是在各种表征缺乏典型性时，若两者在影像学表现上存在重叠部分，以致不能辨识时，法医应结合伤损状况以及动态变化综合进行认定。由于在实践中不同样本的鉴定时间难以达成一致及伤后不能第一时间就诊，故此在CT检查中观察到的影响表征不能完全代表损伤的即刻情况，所以在损伤鉴定期间应重视动态观察对比CT影像学特点，结合间接征象的动态变化，对损伤形成具有很大的诊断价值。法医学鉴定眼眶壁骨折时，还需具备如下几个条件：

（1）有确切的外伤史：眼眶结构特殊，当有作用力与眼部接触后，会有一定的缓冲与分解，故此轻微外力通常不会造成眼眶骨折，某一程度的眼部外伤是造成眼眶骨折的基础性条件之一。笔者认为，伤后眶周软组织程度不一的钝性外力表象，特别是存有眼内毗以及鼻根部损伤时，在确诊眶内壁骨折时有重要的参考价值。

（2）眼眶内肌改变：眼眶内肌是组成眼眶内侧壁的特殊结构之一，自身骨质较为薄弱，眼眶内侧壁骨折是眼部常见的骨折类型之一。因为骨折通常表现为内陷改变，造成内直肌的牵拉及脂肪填塞。眼眶壁骨折时，眼眶肌通常呈肿胀、边缘欠规则、模糊、移位等情况。

（3）合并积液、积气：因为眼内容物结构特殊，通常眼眶骨折发生后断端同侧筛房有渗出现象，出现积液，内侧壁骨折造成筛窦中气体外溢并进入眼眶，通常表现为眶内积气。

（4）骨折端较锐利：眼眶骨折有爆裂性骨折、直接性骨折以及复合型骨折等之分…。不管是哪一种类型的骨折，骨折端均呈现出锐利形态。爆裂性骨折通常是指有外力因素作用在眼部，促使眼眶内压急剧上升，进而导致眶壁薄弱位置发生骨折，该种骨折多发生在眶内、下壁结构中;直接骨折即有外力直接作用时而诱发的骨折，多发生在眶缘，骨折断锐利，通常会对周边结构组织完整性造成損伤。部分伤者眼部出现外伤后，眼表现为眼眶周边软组织充血肿胀，但伴随骨折周边渗出及积气量的增加，可产生球睑结膜出血的情况。

（5）视神经异常：大部分眼眶下壁骨折患者会伴有视神经损伤病症，包括如下几种类型：一是视神经管形态发生改变、骨折对视神经形成压迫;二是视神经出现牵拉伤或撕裂伤;三是视神经内部挫伤以及出血。故此，在对眼眶壁骨折进行法医临床学诊断过程中，若伤者合并视力等其他方面的损伤，则应加强对鉴定时间的把控，通常要等到受伤3个月后、病情稳定时再对眼部功能进行鉴别诊断。

（二）胸腰椎椎体骨折的法医鉴定

步入老年期及妇女绝经以后，伴随机体激素水平的降低，骨质疏松症发生的风险明显增加。脊柱若长时间承受慢性压力，可能会诱导椎体压缩及形体发生改变，致椎体楔形变，通常可造成多个椎体出现变化，以胸腰段最为常见。爆裂或压缩骨折，通常发生于T12或L1，且是单个椎体发病。

在法医临床学中，胸腰椎体楔形改变的情况较为多见，以上情况多发生在存有外伤史的群体中，且一般会出现在T12或L1。传统x线或数宇x线检查后，可观察到明显的椎体楔形变，再行CT与MRI检查，可观察到椎体前缘伴有骨质断裂隙，腰大肌或隔肌脚存有肿胀表象。MRI检查时可发现，除椎体楔改变之外，还存有周边组织充血肿胀等异常信号。尤其是MRI可直接进行矢状面与冠状面成像。新鲜的胸腰椎压缩或爆裂骨折，骨碎片向椎管中突进，或合并滑脱情况时，通常合并脊髓损伤，MRI检查提示脊髓内血肿，可观察到脊髓内高密度的软组织影，髓外血肿常对相应脊髓形成压迫。

在胸腰椎椎体骨折法医临床学鉴定过程中，多发性椎体骨折现象也时有发生，法医应时刻秉持严谨的工作态度，反复检查，并结合临床骨折位置、骨折形态及骨折临床愈合情况进行全面分析，明确椎体骨折段数，而不能仅依靠以此放射片检查就盲目做出结论。鉴定工作应予以如下三方面一定重视：（1）鉴定时机：建议在椎骨骨折伤后3个月左右再进行伤残鉴定，以防过早鉴定造成一些不完全性椎体骨折漏诊;（2）符合鉴定时机：受委托后，应全面审查提供的病历资料，确定有明确的胸腰部外伤史及病历中记载有胸腰椎椎骨骨折的症状、体征，并结合影像学检查呈现相应部位椎骨骨折才可确定;（3）在鉴定期间，若CT检查中遇到椎骨皮质皱褶，而未观察到明显骨折线，则建议伤后4周～12周左右进行多层螺旋CT+三维重建片，对比前后的影像学检查结果。

综合以上的分析内容，认为在对胸腰椎椎体骨折进行法医临床学鉴定过程中，若能扎实掌握并区分非外伤造成的椎体楔形变与外伤诱发的胸腰椎爆裂或压缩性骨折的操作要点，同时可获得较为科学、精确的鉴别结论。在现实法医临床检查鉴定工作中，若存在外伤后腰椎椎体变形伤残鉴定的要求，法医不能单纯的依靠x线摄像，应进行CT与MRI检查，并邀请临床专家会诊以做出明确诊断。当然，在法医鉴定实践中，最重要的一点是需结合公安部门掌握的外伤史相关信息，以做出更准确的法医损伤鉴定结论。

总之，在对外伤性骨折进行法医鉴定时，应全面分析影像学检查资料、骨折围组织反应、受傷过程、既往病史及先天畸形等因素，以不断提升诊断的精确度。