耳鼻咽喉疾病诊治过程中常见的医学伦理问题

刘海琴，罗花南，杨 慧，孙 斌，韦俊荣，任晓勇

(西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院，陕西 西安 710004，568811241@qq.com)

1 耳鼻咽喉疾病的临床现状分析

1.1 多数患者对耳鼻咽喉疾病认识不够全面

在大众眼里，与肿瘤、心血管等疾病相比，耳鼻咽喉疾病不是重病、大病，因此对其治疗难度没有清晰的认识和足够的准备，对治疗疗效期望值较高[1]，认为疾病手术治疗的风险低、耗时短、费用低且预后良好，对“根治”报以强烈的希望。事实上，耳鼻咽喉科急诊患者大多为鼻出血、急性会厌炎、支气管异物、食道异物等，严重者可导致大出血、休克、窒息等危重状态，严重危及患者生命，必须立即采取相应的治疗措施。对于平诊住院患者，如慢性化脓性中耳炎、慢性鼻窦炎、扁桃体腺样体肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病均有长期反复、诱发因素多的特点，病情易迁延不愈。耳鼻咽喉疾病发病部位相对敏感，轻微不适对患者全身影响较大，再加上发病部位解剖位置特殊且手术难度大，短期内手术疗效不会立竿见影，因此患者就会有手术小、预后差的直观感受，与心理预期相比产生巨大落差导致心理失衡，为医患矛盾的爆发埋下了种子。

1.2 耳鼻咽喉疾病处理难度大

相对于其他专科而言，耳鼻咽喉学科因其解剖复杂、操作空间小、视野不清晰等客观存在的因素，使得医学毕业生和社会公众认定其为小学科且风险高，很多医学毕业生都不愿意从事该专业，使得从业人员少、进步成长慢等特点限制了该学科的发展，而很多基层单位，从事耳鼻咽喉专业的医护人员并不是学习该专业的科班出身，并未接受系统的专业训练，导致各层级的专业人员处理水平并不均衡。但是，“小器官、大疾病”，耳鼻咽喉等部位因其功能重要、感受敏感等原因对患者的身心影响较大，其合理有效的诊治对医护人员提出了更高的要求，患者的要求和医护的诊治水平之间的差距客观存在，从而容易引发医患矛盾。

1.3 部分媒体对耳鼻咽喉疾病不客观的宣传报道

近年来，因为“空鼻症”等热点话题的出现，耳鼻咽喉科的伤医、杀医事件发生频率有所增加，而部分媒体错误导向，使人们对耳鼻咽喉科医护人员的误解逐渐加深，甚至出现不信任感，使医护人员的形象大打折扣。主要原因是：一方面对医护人员治疗疾病的期望值过高，一旦出现问题即归咎于医院和医护人员，认为是他们的责任心不强、技术水平不高，不了解耳鼻咽喉疾病诊治存在的高风险；另一方面，当个别职业道德滑坡的医生的不良事迹被曝光后，即对医护人员进行全面打击、全盘否定，严重影响医护人员的整体社会形象[2-3]。

2 耳鼻咽喉各类疾病的临床特点

2.1 急诊危重疾病

支气管异物、食道异物、鼻出血、急性会厌炎等为耳鼻喉科常见的急危重疾病，突然起病、病情变化迅速、呼吸困难明显、出血量大、疼痛剧烈等病情特点使得病人易感到紧张、恐惧、烦躁，儿童患者多哭闹不止、躁动不安，患者家属也多缺乏耐性、脾气急躁、很难控制自己的情绪[4]。在紧急治疗的同时其疗效未必立竿见影，患者及其家属在焦急的心理状态下感受较大的心理落差，容易情绪化，也会将其他的客观因素放大化，从而引发医患矛盾。

2.2 常见多发疾病

2013年10月的“温岭伤医案”引起了社会的高度关注，肆虐网络的“空鼻症”仍记忆犹新：患者所有的检查结果均正常，但仍感鼻塞、呼吸困难、疼痛，这种长期持久的心理状态会导致多疑、焦虑、烦躁，严重影响正常生活而导致悲剧的发生。例如慢性鼻窦炎，诱发因素多，患者因长期鼻塞呼吸不畅、流涕头痛，往往对手术根治症状报以极大期望，但由于耳鼻咽喉疾病解剖复杂，治疗难度大，术后需较长时间的恢复，故疗效难以立竿见影，加上部分患者术后不及时复查等客观因素影响疗效，直接导致患者满意度下降。

2.3 重大恶性疾病

以“喉癌”患者为例，其发生比例约占耳鼻咽喉恶性肿瘤的10%以上，且近年来其发病率有明显上升趋势[5]。喉癌患者多需手术治疗，部分患者术后会丧失语言功能，而气管切开术后常配带气管套管，给患者的日常生活带来不便。因此，如何提高患者的生活质量是值得我们深思的问题。因患者与他人无法进行正常沟通交流，加之治疗的经济负担重，在多种负面情绪的影响下，患者会产生消极的心理应激反应，表现为：焦虑、紧张、烦躁、抑郁等，长期无法向医护人员表述自己的需求，医患双方达不到沟通-治疗-反馈的互动，容易引发医疗纠纷。

3 耳鼻咽喉疾病的医学伦理问题及相关应对举措

3.1 耳鼻咽喉疾病诊治的医学伦理问题

3.1.1 医患信任。

耳鼻咽喉等部位因其具有呼吸、吞咽、发音、言语等多重功能，一旦出现问题，对患者的日常生活影响较大，且易被患者感知。随着大众对生活质量的要求越来越高，对于一些反复发作的耳鼻咽喉慢性疾病，患者则希望得到彻底的治疗，以解除其对生活的困扰。调查显示9%～11%的耳鼻喉科患者可能会出现精神症状，如鼻塞、耳鸣、咽部异物感等症状都很可能增加患者的心理压力，导致情绪焦虑，常出现患者主诉症状与检查结果不尽相符的情况，间接影响医患信任度。而且，随着患者文化水平不断提高，“学习型”患者越来越多。这种现象督促了医生不断更新自我知识；此外，患者先入为主等因素，使得医患信任度、患者参与行为下降，医患沟通在诊疗前就大打折扣，最终影响了诊疗效果。

3.1.2 安全性。

耳鼻咽喉疾病因其解剖位置深在、操作空间狭窄、术中视野不清等因素易影响患者的治疗效果，甚至容易出现一些安全性问题。譬如说鼻腔手术术后引起的眶周淤血、眼球运动障碍甚至失明、颈动脉破裂大止血甚至死亡，中耳手术引起的术后面瘫等手术安全性问题在临床上并不少见，这里面既有手术适应证的选择问题，亦有术者手术能力和技巧的差异，更有患者解剖变异等个体化特征的影响，均需要引起我们的高度重视。

3.1.3 知情同意。

耳鼻咽喉疾病因其发病部位的特殊性，容易引起不适，而这种不适感常难以忍受，因此患者迫切希望医生能尽快、彻底地帮助其解决问题，故心理期望值较高。但目前对治疗耳鼻咽喉疾病可能引起的后果或并发症的告知均是“模板”式，缺乏针对患者个性特点的“个性化”告知，使患者常觉得告知不到位，对术后出现的问题事先没有心理预期[6]。加上患者对耳鼻咽喉疾病的认识不够全面和深入，患者的期望值和实际的治疗效果间存在一定差距，易导致患者的不满，从而激发医患矛盾。

3.2 相关应对举措

3.2.1 解释沟通，做好患者的心理护理。

对于大部分耳鼻咽喉疾患者者来说，病情严重多样的特点使得他们承受的心理压力很大，而鼻塞、疼痛、呼吸困难、发音障碍等不适症状使患者容易产生紧张、焦虑等不良情绪[7]。因此，医护人员首先要做好沟通，及时疏导患者及家属的心理：耐心引导患者了解自身病情，让其参与治疗方案的制定；尊重患者的知情权，缓解其焦虑、烦躁、恐惧等情绪；了解患者的心理需求和期望值，重视其心理变化并及时反馈，构建医患双方的信任平台；加强医学科普宣教，促进患者了解疾病相关知识，增强战胜疾病的信心。

3.2.2 强化学习，提高医护的专业技能。

鼻出血填塞止血，支气管异物、食道异物镜下取出，急性会厌炎抗炎消肿等急诊病例的处置，随时都有可能危及生命。此外，耳鼻咽喉异物患者多为幼儿和老人，幼儿常哭闹不止，治疗的依从性差；老年人身体并发症多，耐受性差，且很多手术多在镜下操作，其术野狭小、操作空间窄，对医生的专业技能和应急能力要求高，患者及家属对治疗效果的不满一定程度影响了医患关系。所以，科室应通过举办专业业务学习、国家级继续教学项目和学习班、理论知识考核等提高医护人员的专业理论素养；通过临床应用解剖、镜下模拟操作、模型强化训练来增强医护人员的操作技能和应急能力；通过应急演练、病例讨论、配强值班人员等方法保障医护人员能及时有效地应对和处置各种突发情况。

3.2.3 直面病情，做好患者的心理评估。

对于住院时间长、病情危重的患者，如喉癌行气管切开术后者，因大多丧失语言功能，需对气管套管进行长期护理，不仅影响外观形象，也给患者生活带来诸多不便，患者常表现为烦躁、焦虑、抑郁。因此，在住院期间，医务人员应及时对患者进行心理评估，开展“以病人为中心”的整体护理，动态了解他们的需求，在条件允许的情况下尽可能满足，鼓励他们直面病情，积极配合，增强战胜疾病的信心，对自己的外观改变有正确的认识，解除他们的顾虑。

3.2.4 因人而异，制定疾病的治疗方案。

耳鼻咽喉疾病种类较多，且各个年龄段均可发病，这就增加了临床护理的难度，所以相对于其他疾病而言，在手术过程中患者的生命安全隐患较大[8]，这就要求主管医生应充分了解患者的病情，并根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。对于需保守治疗的患者，在用药上应采取严格、谨慎的原则，按疗程评估药物疗效，并动态调整；对需手术治疗的患者，要严格把握手术适应证，做好术前检查、术中观察和术后随访，消除安全隐患；对较为复杂的疑难病例，需组织多个相关学科进行多学科会诊(MDT)，以便为患者制定最适宜的个体化方案，提高治疗疗效。

3.2.5 科学传播，加强网络的监督管理。

近年来，医患矛盾仍是社会的热点话题。随着网络技术的不断发展，以及微博、QQ、微信等社交媒体的盛行，网络媒体全面进入普通大众的日常生活。公众积极参与到社会事件中，使得原本局部范围内便可解决的医患矛盾，在网络媒体的推动下不断蔓延、发酵，导致矛盾不断加剧、恶化[9]。因此，在构建和谐医患关系的过程中，网络媒体应多普及正确的科普知识，提高公众对疾病相关知识的知晓度；坚持正确的舆论导向，传播正能量。网络媒体应该坚守科学精神，尽量摒弃违背科学精神的报道和不当言论[10]。要加大惩处力度，严厉打击以博人眼球为目的的媒体人，使报道内容客观、真实。此外，还要加强网络管理，规范就医途径，避免“魏则西事件”重演。

3.2.6 寻求合作，增进患者的社会支持。

充分发挥患者社会支持系统的作用，不仅对疾病的恢复尤为重要，还对患者的心理起着不可忽视的影响。突发性耳聋患者大多表现出易激惹、烦躁、脾气古怪等特点，这就需要医护人员、家属、朋友、同事的支持和理解，耐心安慰患者，使其心平气和地面对病情、参与治疗。其次，术后训练与康复密切相关，若训练中断，易导致术后效果不理想，无法达到术前预期。此时，则需要家庭的鼓励和陪伴，使患者端正态度，引导他们长期坚持训练，保证治疗效果。因为，可通过举办“病友会”“学习班”、建立患者交流群等方式促进相互交流，增强患者战胜疾病的信心。