中西医治疗重症急性胰腺炎13例疗效观察

550200贵州省修文县人民医院，贵州贵阳

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学炎症，引起该病的原因较多，包括胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮暴食及高脂血症等[1]。急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或全身和局部并发症兼有之，可诊断重症急性胰腺(SAP)[2]。重症急性胰腺炎指伴有下述4项临床表现之一的急性胰腺炎：①伴休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道大出血等1个或1个以上器官功能障碍；②伴坏死、假性囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；③Ranson评分至少3分；④APACHEⅡ评分至少8分。SAP死亡率高达10%～20%，严重者＞54%。且多数为中青年患者，病程长，治疗费用高，给患者造成严重的经济负担和痛苦。本病归属中医学中的“胃脘痛”“脾心痛”范畴，病因病机为情志失调、暴饮暴食等，导致中焦气机升降失司，气机不利，不通则痛[3]。

资料与方法

2015-2017年早期采用中西医结合治疗方法，综合诊治急性重症胰腺炎13例，取得很好疗效。其中男10例，女3例，年龄26～60岁，平均40岁，多为中青年。患者均由普外科接诊后，病情危重转入我科，APACHEⅡ评分8～20分，辅助检查胸腹CT示胰周有不同程度的渗出灶，伴少量胸、腹腔积液。

诊断标准：急腹痛伴有不同程度的腹膜炎体征、血/尿淀粉酶升高，并能排除消化道穿孔和机械性肠梗阻等其他急腹症，可诊断为急性胰腺炎。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热为主要症状，体征有上腹压痛，重者可出现肌紧张及反跳痛，血、尿淀粉酶可升高。腹部CT示胰腺非特异性增大和增厚，胰周边缘不规则及肾周围区消失，对水肿型和出血坏死型有较大价值。B超对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义。伴有下述4项临床表现之一的急性胰腺炎，可诊断为SAP重症胰腺炎：①伴休克、肺肾功能障碍、消化道大出血等1个或1个以上器官功能障碍；②伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；③Ranson评分至少3分；④APACHEⅡ评分至少8分。

治疗方法：(1)西医治疗：持续镇痛，氧饱和度不能维持者气管插管，呼吸机辅助呼吸，尽早血液透析、抗感染、减轻全身炎性反应、补液、维持循环稳定及水电解质平衡，维持重要脏器功能。(2)中医治疗：①中药(小柴胡汤加减)：柴胡24 g，黄芩9 g，人参9 g，甘草6 g，法夏9 g，大枣10 g[4]。疼痛剧烈者加延胡索15 g，腹胀、停止排气排便加芒硝10 g，厚朴10 g，山楂15 g，槟榔15 g，大黄15 g。有感染趋向者加连翘20 g，金银花20 g。水煎胃管注入，100 mL，2次/d。腹胀明显，肠鸣音消失者加400 mL，灌肠，2次/d。②针灸：主穴：中脘，中极，天枢，梁门，归来，内关，胆俞，胃俞，脾俞，内关，足三里，三阴交，上、下巨虚，发热加内庭。分2次针刺，先仰卧后侧卧，腹部宜深刺，背部宜浅刺，使穴位产生酸胀感为宜。用强刺激手法，留针1 h，1次/d，对胰腺脓肿和假性囊肿可在病变部位下缘围刺[5]。③中药芒硝外敷：2 kg装袋持续腹部外敷，减轻腹胀。

结 果

13例患者中，在常规西医治疗基础上早期使用中药胃注、灌肠、针灸及芒硝持续腹部外敷治疗后，平均能24 h左右排气、排便，腹痛、腹胀症状明显减轻，甚至消失，有效阻止了全身炎性反应、腹腔间隔室综合征的形成，对于控制病情起着至关重要的作用。复查胸、腹CT示渗出及积液较前明显吸收，血、尿淀粉酶基本正常，病情平稳后，转普通科室继续治疗，在重症医学科平均住院时间3 d。腹痛13例，腹胀症状明显减轻或消失，排气排便、血尿淀粉正常后成功转普通病房，好转后出院。

讨 论

近年来，随着人们生活水平的不断提高，饮食结构改变，急性胰腺炎发病率逐渐上升。目前急性胰腺炎的主要治疗是综合性的大包围治疗，其中最主要的治疗环节是治疗全身炎性反应综合征及腹腔间室综合征(ACS)。通过早期血液透析等西医治疗可有效防止SIRS形成，但对于ACS，西医防治手段不理想，早期手术引流指征不明确，需等腹高压形成、腹水较多时手术引流，但此时病情已处于危重阶段，即便反复冲洗、引流也不能有效改善预后。ACS形成后，整个病情将急剧恶化，若不急时有效处理，将导致器官功能障碍不可逆性损害，造成严重后果。为防止腹高压的形成，避免加重病情，必须尽早采取有效措施。中医中药能清热解毒，减轻肠壁水肿；通腑导滞，促进胃肠蠕动，减轻腹痛、腹胀，早期有效防止ACS的形成。中医从整体观念出发，认为六腑为病，多因腑气上逆或气滞，因而通降腑气成为六腑病证共同的治疗原则[6]。小柴胡汤加减能疏肝解郁，调畅气机，使气血和调，经络通利，脏腑器官的生理活动保持协调。根据《难经》理论：五脏募皆在阴，而俞皆在阳，故阴病行阳，阳病行阴，俞穴和募穴是脏腑经脉之气聚结与转输的枢纽，也是内脏与体表病邪出入的通道，针刺腰背部的俞穴和腹部的募穴，可以调整和发挥经气的作用，达到治疗疾病的目的[7]，保证正常的胃肠功能，防止ACS形成，在整个治疗过程中起着重要作用。中医在我国有着悠久的历史，它的辨证论治是一套完整的理论体系，不能单纯因为禁食防止胰液分泌而不给予胃注中药，错过最佳治疗时机。即使没有肠鸣音，若能早期给予少剂量的小柴胡汤加减水煎后胃注，并结合针灸治疗，将能有效改善病情预后。