亚砷酸联合维甲酸诱导化疗急性早幼粒细胞白血病合并DIC的护理进展

郝秀丽 陈宁 陈红梅

252000山东省聊城市人民医院

急性早幼粒细胞白血病(APL)起病急，症状重，其虽是急性非淋巴细胞性白血病中预后最好的一种，但常合并DIC，且此种情况为患者早期死亡的主要原因[1]。目前，临床使用亚砷酸(ATO)联合维甲酸(ATRA)双诱导分化治疗APL后，完全缓解率大大提高[2]，明显降低了死亡率。但治疗过程中容易出现DIC，如果处理不及时或护理不当，很可能危及生命。因此对APL合并DIC双诱导分化治疗期间的患者，密切观察病情变化，积极采取有效的护理措施，使患者度过DIC期，降低早期死亡率，是保证患者顺利完成治疗方案、提高缓解成功率的关键。现将亚砷酸联合维甲酸双诱导分化治疗APL合并DIC的护理进展综述如下。

ATO和ATRA联合在APL中的应用

ATO和ATRA均可单独用于治疗APL，具有死亡率低、CR率高等优点[3]。两药联用有协同促分化作用，无交叉耐药性，可提升相互间的敏感性，对APL治疗有重要意义。国内外研究表明，ATO和ATRA联合与单用ATO或单用ATRA治疗APL初发患者相比较，可降低复发率，有效缩短CR时间，使无病生存率获得提高，可获得90%以上的完全缓解率。以ATRA联合ATO为主的双诱导缓解方案应用于临床后APL并DIC发生率显著降低，初治病死率降至10%以下。目前，我国也将ATO和ATRA联合治疗列入不能耐受蒽环类治疗的一线治疗[4]。

APL合并DIC的发病机制

DIC是许多疾病发展过程中出现的一种严重病理状态，会呈现出一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程，主要是由于血小板或凝血因子在某些致病因子作用下被激活，大量促凝物质释放到血液中，其主要临床表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血，是一种获得性出血性综合征。而常见以急性白血病居首，尤其是APL[5]。APL易并发DIC，其原因除血小板数量减少和功能障碍外，更主要为早幼粒细胞被大量破坏时，其颗粒将大量促凝物质释放入血循环，激活纤溶酶原，激发或使DIC加重，危险期为治疗2周内[6]。因此积极纠正DIC，早期诊断和治疗DIC是APL患者获得缓解的关键。

病情观察和护理

出血的观察和护理：⑴凝血指标和生命体征：早期识别DIC，利用有价值的凝血指标对DIC的严重程度进行判断，指导其他治疗措施和血液制品输注有重要意义[7]。有文献报道，早期临床观察及凝血功能监测在有DIC并发症的患者中要加强，其能使DIC致死率获得明显降低，提高长期生存率[8]。注意监测患者凝血四项和血常规的变化，对血小板(PLT)及DIC各指标进行动态监测，每日检测血常规及凝血功能，对PLT少于20×109/L或者DIC各指标异常的患者及时汇报医生，积极防护，PLT低于60×109/L者予绝对卧床休息[9]。密观察患者神志和尿量变化，及时发现休克或重要器官功能衰竭，定时监测患者的生命体征，记录24 h出入量，关注检验结果，发现异常及时报告医师[10]。⑵皮肤、口腔黏膜出血：责任护士要特别关注患者牙龈是否渗血，大小便颜色，皮肤有无新发的瘀斑、瘀点及血压情况等[11]；沐浴或清洗时避免用力擦拭，避免水温过高，避免碰撞防止外伤；对于高热患者酒精擦拭降温的方式是禁用的；注射次数要尽可能减少，应交替使用注射或穿刺部位；PICC或深静脉置管处渗血时，及时对贴膜进行更换，防止感染情况的发生，给予弹力绷带包扎[12]；修剪指甲，以免抓伤；静脉注射时，避免用力揉搓或拍打局部；拔针后延长按压注射部位3～5 min，必要时局部加压包扎。⑶鼻出血：①防止鼻黏膜干燥出血，秋冬季使用液体石蜡或抗生素、眼膏，保持室内相对湿度50%～60%。②避免挖鼻和用力擤鼻。③少量出血时，可用明胶海绵或0.1%的盐酸肾上腺素棉球填塞[13]，局部冷敷。出血严重时，请耳鼻喉医师协助处理。⑷眼底及颅内出血：由于DIC进展快，起病急，严重而明显的出血有可能出现，最危险的是颅内出血。诱导化疗第2～28天时，易出现颅内高压现象，注意有无脑疝、视网膜出血的发生。发现患者视力下降或视野缺损，常提示眼底出血，告知患者尽量避免揉眼，防止加重出血情况[14]。若患者突然出现喷射性呕吐、双侧瞳孔对光反射迟钝、头痛、呼吸急促、视力模糊甚至昏迷、双侧瞳孔不等大，提示颅内出血，应立即通知医师并将患者头偏向一侧，吸氧，保持呼吸道通畅，避免不必要的搬动。避免剧烈咳嗽、情绪激动，保持大便通畅，避免诱发颅内出血的因素；如有颅内压增高，遵医嘱给予脱水剂；躁动明显者，给予适当的镇静剂；同时做好术前准备，及时手术清除血肿解除压迫，并后续给予化疗是挽救生命的关键[15]。在抢救时要注意，尽可能改善患者的凝血功能，减少出血量，降低颅内压，以免脑疝情况的出现。在最短的时间内输注血小板及凝血因子，使患者基本达到血液学缓解，血小板数量的增多能够有效控制和减少出血量，使死亡率降低[16]。⑸肺出血：如患者出现大咯血，立即给予患者去枕平卧位，指导患者将头偏向一侧，这样利于咯出血痰，同时保持呼吸道的通畅，对患者血氧饱和度和呼吸频率的变化情况进行观察；患者剧烈咳嗽时，密切观察患者各临床指标，包括血氧饱和度、血压、呼吸、心率、体温，及时清除呼吸道分泌物；持续进行心电监护，每15 min记录1次，100%浓度氧气正压通气2 min，维持血压，再吸痰。吸痰时对患者血氧饱和度变化情况进行密切观察，并按医嘱及时、准确、按时应用各种药物[17]。

心理护理：APL合并DIC病情急，变化快，患者会产生特有的心理需要和反应，由于急性患者的主导心理活动为恐惧，心理护理的中心任务是使患者的安全感增强。恶性肿瘤患者的心理活动会随着病情的变化而发生心理演变，比一般患者复杂[18]。护士要细心观察患者的情绪是否正常，护理过程中要态度和蔼，语言亲切，动作轻柔，使患者身心舒适，减轻对病重的紧张和恐惧，积极与医护合作，共同度过危险期。病情稳定缓解后，做好随访工作，提高患者的治疗依从性，按医嘱和疗程来院接受巩固治疗，以达到完全治愈的目的[19]。

药物不良反应的观察和护理：①高白细胞血症和分化综合征：在应用ATO治疗APL的过程中，发病时白细胞数量不高的患者约一半在ATO应用1～2周后出现大幅升高白细胞数量的情况，少数患者甚至会出现死亡[20]。临床症状与ATRA综合征相似，又可称之为类维甲酸综合征；护士应密切观察，如发现有呼吸困难、发热、全身性水肿及体重增加、胸膜和心包积液等情况，及时通知医生处理。②其他不良反应：在ATO联合ATRA治疗过程中如出现恶心、呕吐等消化道不良反应，应鼓励患者食用易消化、清淡无刺激饮食；患者如出现胸闷、心悸等心脏毒性症状及时给予吸氧，嘱患者尽量减少活动，多休息，汇报医生给予相应处理；出现皮肤色素沉着、皮疹、红斑等皮肤及黏膜损害是使用砷剂一段时间后的常见表现[21]，ATRA治疗过程中也会发生口腔溃疡、口唇黏膜及皮肤干燥等情况，每天用温水进行皮肤擦洗，用油性乳膏或植物油外涂干燥的口唇，皲裂者涂抗生素软膏防止感染，有口腔溃疡者局部涂擦碘甘油[22]。

绝大多数APL患者在发病早期就可出现凝血功能异常，诱导化疗期间发生DIC是导致患者死亡的主要原因。由此可见，加强防治出血的措施，是降低APL死亡率的关键，而有效的观察和护理在治疗过程中起着不可忽视的作用。