刍议韩国医疗纠纷化解与损害救济制度及启示*

于平平，刘汉强，王 萍**

(1 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，1669688225@qq.com；2 哈尔滨医科大学附属第一医院医疗责任管理办公室，黑龙江 哈尔滨 150081)

随着韩国国民收入水平的提高及医疗卫生服务的改善，民众对医疗保健需求日益增加的同时，医疗纠纷数量亦与日俱增。一旦纠纷产生，患方通常以占据医疗机构、妨碍正常诊疗或暴力伤医等非法方式维权，由此导致医患关系紧张并使医方防御性医疗意向进一步提升。面对日趋严峻的诊疗形势，加之传统医疗诉讼在时间、经济成本以及医患关系修复方面的局限，韩国政府一直致力于医疗纠纷多元化解机制建设。历经20余年探索，韩国于2011年审议通过《医疗纠纷调解与医疗事故损害救济相关法律》(以下简称为《医疗调解与损害救济法》)，该法于2012年正式实施。本文拟通过详尽阐述该法关于医疗纷争化解的制度化规定，汲取有效经验以期为解决我国医疗纠纷第三方调解之现实难题提供可行路径。

1 韩国医疗纠纷化解先例制度介绍

面对医疗纠纷比普通民事纠纷涉及内容更加专业、责任认定难度更大这一难题，韩国政府采取设立医疗审查调解委员会与专门医事审判庭等系列改革措施。

1.1 医疗审查调解委员会制度

为及时有效化解医患矛盾，1981年，韩国组建中央与地方医疗审查调解委员会用以负责纠纷案件调解工作，同时以总统令的形式对委员会之组成、运行以及委员资格等重要内容进行了规定。遗憾的是受宣传、专业性等因素影响，该制度在医疗纠纷化解实践中并未被广泛应用，改革呼声愈发高涨。

1.2 医疗诉讼审判庭制度

1990年，韩国设立由具备医学理论知识或实践经验的法官专门审理医疗领域诉讼案件的审判庭。自审判庭组建以来，韩国各级法院受理的医疗纠纷案件显著增多，案件审理效率亦有提升，但囿于诉讼对抗性强以及时间、经济与社会成本高昂等局限，医患双方大多对判决结果认可度较低。鉴于此，韩国在不断优化医疗纠纷案件审理程序的同时进一步加强了医疗纷争多元化解机制建设。

1.3 消费者纠纷调解委员会制度

在韩国，作为国家机构的消费者院是依据《消费者基本法》而设立的。1998年，韩国政府修改该法，消费者院由此新增医疗纠纷化解功能并设立案件咨询组、调解局医疗组与消费者纠纷调解委员会[1]。咨询组提供一般咨询服务；若需进一步调查，则由医疗组向医方送达案件受理通知书及事实查明要求书，并通过专家咨询等方式判断医方是否存在主观过错从而拟定解决方案。当事双方经说服、劝解仍不赞同该方案的，案件即被移交至消费者纠纷调解委员会。调解委员根据双方提交的证据材料并结合专家委员会意见实施调解。调解成功的，委员会将制作与确定判决效力等同的调解书。

2 韩国《医疗调解与损害救济法》之内容阐述

韩国于1988年正式提出医疗纠纷调解相关法案，但因韩国消费者组织与医疗界之间存在较大分歧，调解法案经反复修改并多次被否决。面对医患关系日趋紧张之态势，韩国大法院于2001年率先提出并倡导“调解优先原则”[2]，这为医疗纠纷调解的广泛应用创造了有利条件。2011年，随着《医疗调解与损害救济法》的审议通过，韩国医疗纠纷调解制度由此进入新的发展时期。

2.1 医疗纠纷调解仲裁院

基于《医疗调解与损害救济法》组建的医疗纠纷调解仲裁院隶属于韩国保健福祉部，其性质与我国事业单位类似。其运行经费主要源自国家财政拨款和自身业务收入。医疗纠纷调解委员会与医疗事故鉴定团作为调解仲裁院主要职能部门具体负责案件调解、仲裁及调查、鉴定等工作。调解委员在职权范围内履行职责时享有独立办案权与豁免权。为保障该机构日常业务有效开展，调解委员会下设由2名法律执业者(1名必须为法官)、1名医务工作者、1名消费者组织代表以及1位高校或科研机构研究人员共同组建的调解部[1]，由其负责医疗调解、仲裁及损害赔偿金核定等重要工作。其负责人由具备法律执业资格的调解委员担任，医疗事故鉴定团负责案件事实调查工作。

关于调解、仲裁程序，韩国《医疗调解与损害救济法》规定，申请人可在案件所涉诊疗行为终结之日起十年内或者从发现损害事实与加害人之日起三年内向调解仲裁院主张调解，但已向法院提起诉讼或向消费者院提出调解申请的除外。调解申请通过形式审查和受理，申请书将被送达被申请人。若被申请人明示拒绝或在十四日内未作出是否参与调解之决定，申请将被驳回；如其同意调解，案件将立即被指派给鉴定部与调解部。鉴定部有权要求纠纷当事人出席陈述并提交调查所需材料。非因法定事由拒不出席或提交的，将面临500万韩元以下罚款。此外，鉴定委员可行使查阅、复制病历等调查取证权。非因法定事由拒绝、规避以及妨碍调查的医疗机构将面临3000万韩元以下罚款[3]。调解部主持的调解遵循保密原则，鉴定委员需出席调解以向当事人说明最终鉴定结果，调解协议需参考鉴定意见。调解书及仲裁裁决与确定判决效力等同。

2.2 损害赔偿金代偿

医疗事故损害赔偿金代偿制度指申请人在调解仲裁院制作的调解书、仲裁裁决书或者消费者院纠纷调解委员会出具的调解文书以及法院作出的金钱给付判决生效且履行期限届满后仍未获得相应赔偿之时向调解仲裁院申请代偿的制度。可代偿部分仅限于医疗事故损害赔偿金，调解、仲裁手续费及诉讼费用除外。

受害人的法定代理人、配偶、直系亲属以及经受害人书面授权的委托代理人享有申请损害赔偿金代偿资格。审查委员会将从代偿申请受理之日起三十日内对申请人资格、赔偿金是否被重复领取、赔偿义务者支付能力以及申请人对赔偿金的优先请求权等事项进行审查以决定是否代付。审查结束后，最终结果将在七日内送达申请人并于支付决定作出之日起十四日内由调解仲裁院预先向申请人支付赔偿金。支付损害赔偿金之义务由当事医疗机构最终承担。调解仲裁院向申请人支付赔偿金的同时亦会向赔偿义务者发出十五日内缴纳代付赔偿金的通知。代付赔偿金以一次性偿还为原则，但仍会考虑赔偿义务者之经济状况。若赔偿金额超过5000万韩元，则允许赔偿义务者在二十四个月内分期支付[4]。

2.3 不可抗力医疗事故补偿

不可抗力医疗事故补偿即在医护人员已尽到充分注意义务但由于意外因素导致分娩医疗事故损害发生的情况下，受害方可向调解仲裁院申请相应补偿的制度。 具体包括：流产胎儿体重大于2000g且胎龄34周以上的因与分娩有关的异常症状导致的胎儿死亡；出生时体重大于2000g且胎龄34周以上的新生儿由于分娩或与分娩有关的异常症状导致新生儿脑瘫或死亡；胎龄20周以上因分娩或与分娩有关的异常症状导致的产妇死亡。新生儿为多胎以及新生儿与产妇同时死亡的，补偿分别适用[4]。受害方最多可获3000万韩元补偿，补偿金主要源自政府财政拨款及医疗机构相关缴费。对于经过医疗事故补偿审议委员会查证认定的，确属不可抗力因素导致损害发生的情形，受害方即可获得相应补偿。补偿金额由国家财政分担70%，当事医院及医护人员的分担比例为30%[3]。

韩国《医疗调解与损害救济法》规定的医疗纠纷化解及损害救济制度自实施以来成效显著。其中，选择医疗纠纷调解委员会以调解方式化解纠纷的当事人比例逐年提升。2012年争议双方同意调解的比例是38.6%，2013年为39.7%，2014年升至53.1%，调解成功率高达88.7%[5]。

3 韩国医疗纠纷化解与损害救济制度对中国的启示

韩国医疗纠纷化解与损害救济之成功实践得益于制度设计的合理性。首先，基于新法组建的调解仲裁院法律性质明确，其运行经费亦有制度保障，这为调解工作的顺利开展提供了良好的物质基础。其次，调解仲裁院职责分工明确具体、程序运转规范有序。调解委员会与鉴定团由医学专家、司法实务工作者、消费者团体代表等共同组成并各有侧重，案件处理之专业性、公正性明显提升，纠纷化解工作之规范性、高效性亦进一步增强。最后，韩国医疗纠纷调解效力明确的同时医疗损害救济渠道又呈现“多管齐下”之特点。由调解仲裁院主持并达成的争议双方一致认可的调解协议与确定判决效力等同也即具备强制执行之效力。医疗事故损害救济的第一道防线即患方从当事医疗机构获得赔偿的概率明显提升；鉴于医疗行业高风险之特性，韩国在现有医疗责任保险制度基础上，允许医方团体依法组建意在发展赔偿金互助支付事业的“医疗损害互助会”，医疗事故损害救济的第二道防线即社会救助渠道愈加通畅；此外，损害赔偿金代偿以及不可抗力医疗事故补偿制度之确立，使得医疗事故损害救济的最后一道防线即国家专项救助机制由此付诸实施。

当前中国社会主要矛盾在医药卫生领域尤为突出。人们对健康生活及优质医疗服务之需与医疗资源分配不均衡、发展不充分之间的矛盾加剧了当前中国医疗纠纷数量与日俱增、医患关系日趋紧张的态势。在此背景下，作为替代性医疗纠纷化解机制的重要内容，第三方调解以其灵活高效、对抗性弱、成本低等优势得以在全国范围推广。据国家卫健委官网数据显示，截至目前，我国共组建医调委6810个，覆盖了全国80%以上的县级行政区域。第三方调解在鼓励医患双方有效对话、增强各方满意度、加快争议解决速度、降低成本等方面成效显著[6]，但毋庸置疑的是，我国医疗纠纷第三方调解仍存在经费、人才保障缺失等现实难题。韩国根据《医疗调解与损害救济法》成立的调解仲裁院虽与我国医疗纠纷人民调解委员会性质不同，但其均为专业化解医疗纠纷的中立的第三方调解组织，且两者在人员构成等方面大有相似之处。为此，吸收借鉴韩国医疗纠纷化解在制度设计、工作运转中的宝贵经验不失为有效解决我国各地医调委经费与人才问题的一剂良药。

3.1 秉持医疗纠纷预防、化解与救济并重之理念

第三方调解作为医疗纠纷多元化解机制的重要内容，其效用的发挥不应囿于案结事了、定分止争，更应充分挖掘其在预防医疗纠纷、缓和当前紧张医患关系中的潜在价值。2018年新出台的《医疗纠纷预防和处理条例》亦明确规定，医疗纠纷人民调解委员会获悉医疗机构内发生重大医疗纠纷，可以主动开展工作，引导医患双方申请调解。在此背景下，各地医调委应改变传统“坐堂办案，不告不理”的运作机制，主动介入纠纷以防矛盾激化、事态演变。同时，亦应建立健全案件分析研判与信息反馈制度，总结纠纷高发原因以提出具有针对性的预防措施并及时向上级指导部门与卫生行政部门反馈。

医疗纠纷的有效化解固然重要，如何高效、合理地救济医疗事故损害亦不可忽视。韩国通过允许医方团体依法组建“医疗损害互助会”及建立损害赔偿金代偿与补偿制度等方式使患方得以充分救济。我国湖北省崇阳县现已建立医疗纠纷调解准备金制度用以保证案发后医疗机构迅速、充分地对患方予以赔付。当事双方达成调解协议后，即由县医调委在各医疗机构按上一年度总收入之固定比例提交的调解准备金中抽取相应金额从而直接向患方垫付赔偿金。当事医疗机构负有在一周内将赔偿金汇入调解准备金专门账户的义务[7]。此模式对提升医疗事故损害救济的高效性不言而喻，其推广价值及空间巨大。此外，国家作为公共卫生服务产品的提供者，对非因医方过错遭遇医疗事故损害的特殊困难患者予以救助是其宪法义务[8]。为此，可考虑设立“专项救助基金”以分担不可抗力医疗事故风险从而切实保障特殊困难患者群体之该当权益。

3.2 多角度提升第三方调解社会认知度

自韩国《医疗调解与损害救济法》实施以来，选择医疗纠纷调解委员会以调解方式化解纠纷的当事人比例逐年提升，其中，2012至2014年争议双方同意调解的比例由38.6%升至53.1%[5]。行为之选择以事先认知及了解为前提，韩国医疗纠纷调解较高的适用比例得益于宣传、推广工作的积极开展。然而，在我国，受宣传不到位等因素影响，社会公众对第三方调解的认知度总体偏低[9]。研究人员在2016年对广州市居民的医疗纠纷第三方调解认知状况开展了专项调查，调查结果显示，有37%的被调查者从未听过医疗纠纷第三方调解组织，听过名称但对其性质及工作内容等不清楚的居民占50%；在没有选择第三方调解化解纠纷的原因调查中，认为相关主体对第三方调解宣传力度不足的居民占比高达62.8%[10]。

鉴于第三方调解社会认知度较低这一现实问题，相关部门应多措并举主动承担宣传主体责任。各地医调委可加强与区域内基层群众自治组织的密切合作，深入社区开展主题宣传活动并针对群众反馈和诉求及时完善调解方式、简化调解程序；有效发挥电视、广播、报纸等传统媒体的宣传导向作用使社会公众了解医调委的调解模式及优势；充分利用微博、微信等新媒体平台即时性、共享性之特点，积极宣传调解成功的典型案例以增强自身影响力，而广泛提升第三方调解社会认知度。作为医调委上级指导部门的司法行政机关以及具有防范医患矛盾紧张升级职责的卫生行政机关亦应加大对第三方调解制度的宣传推广力度，以此进一步增强医疗纠纷第三方调解组织公信力。

3.3 全方位保障调解组织经费来源

我国各地医调委实行免费调解，其具有的公益、非营利性质使之提供服务产生的资源消耗难以通过自身业务活动达到收支平衡，这决定着其业务运转不得不依赖于政府财政拨款等外在途径[11]。医疗纠纷第三方调解作为社会性服务的重要方式理应纳入政府购买服务目录从而为其运行经费提供切实保障。在医调委经费保障困难的现实背景下，吸收借鉴韩国医疗纠纷调解仲裁院收取手续费制度之经验，允许各地医调委依据赔偿金额累计收取调解手续费并明确减免事由亦不失妥当。当然，应倡导社会各界通过积极捐赠、公益赞助等方式为调解筹措经费。资金供给渠道不同势必影响调解中立性及最终效果。为此，早日形成以政府财政投入为主、辅以医调委自身业务收入并积极吸纳社会资金的经费保障长效机制，方为符合医疗纠纷第三方调解长远发展之谋划。

3.4 优化医疗纠纷调解人员队伍结构

目前，我国医疗纠纷第三方调解人员队伍年龄与专业结构失衡，职业化水平总体偏低[12]。然而，调解员专业素质等不仅影响调解最终结果，其对医患关系的修复与重建亦意义重大。韩国医疗纠纷调解委员会由司法实务工作者、医学专家、消费者团体代表及科研人员按比例组成，该模式已有效化解韩国医疗纠纷调解复合型人才短缺的现实难题。为此，我国亦需建立规范化的调解员资格认证制度及长效培训机制，定期开展医疗纠纷调解业务培训，以从根本上优化调解人员队伍结构。鉴于经济保障、职业前景等因素与调解员职业认同感、工作积极性之紧密关联[13]，应从薪资福利、职业发展空间等方面及时跟进配套保障措施。