某医联体由松散型转为紧密型的SWOT分析

■ 汤 佳 王长青 王静成 陈 娜 潘云龙

医联体作为提升基层医疗服务能力、推进分级诊疗落地的重要举措在全国广泛推广，形成了以大医院为核心，带动下级医院一同进步的发展模式[1]。根据合作紧密度不同，医联体分为松散型、半紧密型和紧密型3种形式。截至2018年2月，全国91.1%的三级医院建立了医联体，其中多数为松散型。医联体建设已达到量的积累，从松散型向紧密型转变是现阶段促进医联体质的提升的重要途径。本文以苏北人民医院医联体为例，通过SWOT分析，论证松散型医联体转型为紧密型医联体的可行性。

1 松散型医联体个案分析

松散型医联体是一种松散的合作模式，医院之间在行政管理、人事调配和经济分配上没有关联，只是以医疗服务的共享共建作为纽带。以苏北人民医院医联体为例。2015年，由扬州市政府主导，苏北人民医院与2所县级医院、10所区域医疗卫生中心建立了松散型医联体，2016年成员单位中又新增10所社区卫生服务中心。医联体构架中，龙头为苏北人民医院，枢纽为县级医院，网底为医疗卫生服务中心，以人才、技术、管理、信息为纽带建立对口帮扶和分工协作机制。

苏北人民医院医联体建设思路明确，扶持重点为区域医疗卫生中心，帮扶模式为医疗、护理、管理一体化。苏北人民医院以派出中青年医疗骨干长期驻点、派出护理骨干和管理干部每月短期驻点、高级医疗和护理专家定期下派的方式，打造医院管理精细化、制度流程规范化、医疗质量优质化、护理服务人性化、院感控制常态化、培训带教日常化的全方位扶持模式。通过“一院一科”帮扶帮助基层建立特色科室，搭建远程影像会诊平台，制定上下转诊流程，开展慢病筛查、治疗和随访工作，吸收基层医护来院培训，重点帮助基层人才培养和服务能力提升，夯实基层医疗基础。

2 松散型医联体存在的问题

3年来，苏北人民医院医联体的运行质态良好，成员单位的门诊人次、住院人次、手术例数同比增幅分别为11.78%、15.20%、11.66%。成员单位服务能力不断增强，居民获得感日益凸显。松散型医联体的优势是组建方便，但其缺点是作用不够稳定和持久，波动性相对较大。

2.1 较难调动基层单位积极性

医联体基层单位大多数实行收支两条线，医务人员的收入与工作量之间无直接关系。机构内部考核不到位，医疗环境不理想，导致医务人员工作积极性不高，提高技术水平的意愿不强烈[2]。基层单位更多依赖于上级医院的“输血”，将派驻医护人员当常规劳动力，忽视自身“造血”的重要性。医联体考核方案不够健全，缺乏对基层成员有效的管理抓手和制约机制。

2.2 集团内利益协调机制尚未建立

上级医院与基层医院之间没有建立利益协调机制，没有有效的利益分配制度。比如，没有设计转诊双方的利益分配机制，因此不能很好地实现双向转诊[3]，基层医院有可能因为利益原因将患者转诊到医联体以外的医院。

2.3 医联体信息化建设力度有待加强

目前，苏北人民医院医联体内成员单位之间未能实现信息化平台全覆盖。远程培训、远程会诊系统正在推进中，相关制度流程尚未健全。医联体中尚未实现各成员单位信息互联互通。

2.4 医保政策对分级诊疗引导作用不明显

医保政策的不健全制约了双向转诊制度的推行。扬州市城乡居民基本医疗保险规定，在一级医疗机构非首诊报销比例为70%～75%，在三级医院的报销比例为60%～65%；城镇职工基本医疗保险规定，在一级医疗机构的报销比例为92%，二级医疗机构为88%，三级医疗机构为86%。2种医疗保险中，各级医疗机构医疗费用报销比例差距并不大，因此患者更愿意选择到三级医院就诊。同时，苏北人民医院医联体属于跨区域联合，由于行政区域划分的制约，部分区域患者在转至苏北人民医院之前，必须先转到本区域医保定点医院就诊，否则患者无法享受应有的医保报销额度，增加了患者支出。

3 松散型医联体向紧密型医联体转型的SWOT分析

苏北人民医院医联体存在的问题是目前松散型医联体所共有的问题。松散型医联体的帮扶关系是城乡医疗机构的一种契约责任，并不能确立彼此互动的常态化机制，也不能建立调配县乡医疗卫生资源的一体化制度，所以成效不佳。目前，业内普遍认为紧密型医联体优于松散型，将松散型医联体转为紧密型，实现效益一体化，将人、财、物统一调配，是医联体发展的趋势。

3.1 内部优势（Strength）

3.1.1 具有情感基础。建立紧密型医联体，使上级医院具有主导权，人财物统一管理，利益共存，上级医院才可能真正参与到基层医院的建设和发展中。苏北人民医院经过3年医联体建设与发展，已对基层医疗机构管理模式较为熟悉，同时也有情感基础，为转型为紧密型医联体打好了情感基础。

3.1.2 具有物质基础。2017年底，苏北人民医院医联体下属卫生院全部新（迁）建或改扩建为农村区域医疗卫生中心，按照《扬州市农村区域性医疗卫生中心建设指导意见》，对人员、设备、床位都给予了增配。因此，此时进行紧密型医联体合作，也具有物质基础。

3.2 内部劣势（Weakness）

3.2.1 利益分配较难界定。上下级医院之间的责任和利益诉求不同，而合作取得成效的前提是要兼顾各方利益。在紧密型医联体建设启动之初，要充分考虑到利益分配问题，才能最大限度调动基层医疗机构参与的积极性。

3.2.2 信息基础较差。不同医疗机构的信息基础各不相同，技术层面较难解决的是接口和兼容问题。同时，如何解决不同医院之间信息互通的安全问题，也需要设计者在紧密型医联体建设之初给予充分考虑[4]。

3.3 外部机遇（Opportunity）

2017年，在江苏省医疗联合体建设工作座谈会上，省卫生计生委提出建立医疗联合体“利益共同体”的要求，希望扬州市在推进紧密型医联体建设方面多出经验、成果[5]。2018年，扬州市卫生计生委将按照国家和江苏省综合医改精神，以利益共享为纽带，推动紧密型医联体建设，鼓励医联体内部一体化管理。

3.4 外部挑战（Threats）

3.4.1 无成熟模式可循。虽然国内有一些紧密型医联体的案例可以借鉴，但由于医保、政府投入等相关政策不一样，所以并没有可以照搬的紧密型医联体成熟模式。同时，如何协调医联体上级单位与市、县卫生计生委对医联体成员单位的管理权限，也需要进行协商和磨合。

3.4.2 短期内难以见成效。1所医院少则几十年、多则上百年才能做出品牌效应。紧密型医联体如果没有实质性的效用提升，仅靠上级医院的品牌输入，很难得到百姓认可。因此，顶层设计尤为重要，需要长远发展，扎实开展工作。

4 对策

4.1 利用外部机遇，发挥自身优势（SO战略）

紧密型医联体作为医联体中实用有效的模式，今后将是主流趋势。江苏省卫生计生委和扬州市卫生计生委都将紧密型医联体建设作为现阶段的重要工作，为苏北人民医院医联体转型营造了良好的外部环境。应借助扶持政策，加大基层单位人才招聘力度，提高薪酬待遇，多劳多得，优劳优得。探索按服务人口总额付费的医保支付方式以及结余留用、超支合理分担的机制，对因同一疾病在紧密型医联体内上下转诊的患者，在符合诊疗常规或临床路径的住院天数下，仅收取一次门槛费，不作为再次入院处理，简化医保转诊、报销手续。借助医联体的力量，通过“互联网＋”，建立规范化的城乡居民健康管理档案，开展好慢病管理和健康扶贫工作[6]。

4.2 强化自身优势，缓解外部压力（ST战略）

紧密型医联体的转型涉及到市政府及乡镇政府相关部门、城乡卫生服务中心等主体。在转型初始就要做好顶层设计，处理好与政府各部门以及医疗机构的关系，需要明确各主体的地位和角色，确定权利和职能。先尝试与2～3所基层医疗卫生服务中心建立紧密型医联体关系，探索“扬州模式”，再逐渐推广，以此来缓解在转型过程中可能遇到的外部压力。上级医院根据基层医院常见病、多发病情况，在卫生服务中心投放相应的专科号源，供辖区百姓优先使用。采取措施使患者可以在基层医疗机构通过信息系统预约上级医院的专家门诊、住院床位、大型设备检查等。基层医院可共享上级医院的后勤保障中心和检验中心，通过集约化和统一标准降低成本并提高效率。

4.3 抓住外部机会，弥补自身不足（WO战略）

要抓住机会，借扬州市委、市政府下发的《关于支持建立苏北人民医院医疗集团（医联体）并推进分级诊疗工作的意见》《关于基层卫生人才“强基工程”的意见》《关于建设农村区域性医疗卫生中心的意见》以及关于创新基层人员编制备案制管理、薪酬制度改革、价格改革、医保支付改革等一系列文件的相关支持政策，稳步开展转型为紧密型医联体的各种改革措施。完善现代医院管理制度，给予医联体真正的经营管理自主权，赋予其人事管理、机构设置、资源分配和运行管理的权力；在人事职称评定方面，设立定期服务基层卫生机构的考核指标，并逐步加大其权重；在绩效考核和薪酬分配方面，在坚持医联体内部分配方案统一的前提下，设立乡村医疗卫生服务的奖励性绩效；另外，要建立医联体基层医院院长及中高层管理人员的培训机制，提高其对紧密型医联体的管理水平；加快实现医联体内信息系统的互联互通，开展远程联合门诊、查房、会诊等工作。

4.4 解决内在问题，回避外部威胁（WT战略）

通过医联体内的统一协调，在科学统计一般常见门诊病种的基础上，建立针对性的乡镇卫生院门诊常见病培训机制，提高区域卫生中心常见病及多发病的诊断能力。同时，细化转诊流程和配套服务，细化相关病种的无障碍衔接流程，开展与病种有关的流程培训工作，围绕下转医院的交通地理环境、入住科室的技术服务能力、费用比较等情况强化与患者的沟通解释工作，争取患者的理解。确保同质化治疗，康复科轮派康复医生长期指导下转患者康复。经风险评估并取得患者同意后方能下转[7]。