经阴道三维超声评估宫腔粘连患者子宫内膜容积和血流参数的变化

段香凤 詹春华

【摘要】 目的：探討经阴道三维超声（3D-TVS）对宫腔粘连患者子宫内膜容积和血流参数的变化。方法：选取2018年9-12月在本院确诊的90例宫腔粘连患者作为观察组，另外选取同期90例宫腔正常的女性作为对照组，所有研究对象均行3D-TVS检查，根据检查结果计算内膜容积和血流参数，分析并比较不同分级的宫腔粘连患者内膜容积和血流参数的变化，并比较其与正常女性之间的差异。结果：观察组患者子宫内膜容积显著低于对照组（P<0.05），且宫腔粘连等级越高，子宫内膜容积越低，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者血管指数（VI）与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但观察组患者血流指数（FI）和血管化血流指数（VFI）均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;且随着宫腔粘连等级的增加，患者FI和VFI均显著降低。结论：3D-TVS可有效评价不同宫腔粘连等级患者的子宫内膜容积变化和血流变化，具有较高的临床价值。

【关键词】 经阴道三维超声; 宫腔粘连; 内膜容积; 血流变化

Changes of Endometrial Volume and Blood Flow Parameters in Patients with Intrauterine Adhesions by Transvaginal Three-dimensional Ultrasound/DUAN Xiangfeng，ZHAN Chunhua.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-108

【Abstract】 Objective：To investigate the changes of endometrial volume and blood flow parameters in patients with intrauterine adhesion by transvaginal three-dimensional ultrasound（3D-TVS）.Method：90 patients with uterine cavity adhesion diagnosed in our hospital from September to December 2018 were selected as the observation group，and 90 women with normal uterine cavity during the same period were selected as the control group，all subjects underwent 3D-TVS examination，and intimal volume and blood flow parameters were calculated according to the examination results，changes of intimal volume and blood flow parameters in patients with intrauterine adhesions of different grades were analyzed and compared with those in normal women.Result：Endometrial volume in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），and the higher the degree of intrauterine adhesion，the lower the endometrial volume，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the observation group and the control group in vascular index（VI）（P>0.05）;however，the blood flow index（FI）and vascularized blood flow index（VFI）in the observation group were significantly lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.With the increase of intrauterine adhesion level，patient FI and VFI decreased significantly.Conclusion：3D-TVS can effectively evaluate endometrial volume and blood flow changes in patients with different levels of intrauterine adhesion，which is of high clinical value.

【Key words】 3D-TVS; Intrauterine adhesion; Endometrial volume; Blood flow changes

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.028

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是由于创伤等原因造成子宫壁之间相互粘连，在临床上较为常见[1]。如不及时治疗，会导致患者出现闭经、反复流产等不良后果，严重时将导致患者终生不孕[2]。因此该疾病需要早发现、早诊断、早治疗。有研究表明，单独使用阴道二维超声（2D-TVS）检查对IUA进行诊断存在一定的困难，2D-TVS仅可以测量子宫内膜厚度，无法显示宫腔整体形态[3]。由于科学的进步，经阴道三维超声（3D-TVS）检查弥补了这一缺陷。3D-TVS的优势体现在它不仅可以显示出整个宫腔的完整形态，还可以展现出女性宫腔内膜容积和血流参数，为临床上医生诊断和治疗提供了较为精确的参考依据[4]。本研究旨在观察3D-TVS在IUA患者内膜容积和血流变化方面的诊疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9-12月本院确诊的90例IUA患者作为观察组，诊断标准：中、西医诊断标准参照《中华医学会妇产科学分会诊断标准》相关宫腔粘连的诊断标准[5]。纳入标准：（1）所有患者均行宫腔镜检查证实;（2）均符合上文提到的宫腔粘连诊断标准;（3）近半年内未使用宫内节育器;（4）近半年内均未进行激素类药物治疗;（5）患者对治疗方法知情，积极配合。排除标准：（1）有子宫内膜息肉、子宫内膜不典型性增生;（2）患有精神疾病;（3）患有血液系统疾病;（4）伴有心、肝、肾功能不全等其他疾病;（5）在孕期或哺乳期的正常妇女，3个月内参加过其他临床项目或参加过自愿献血的妇女。并选取同期90例宫腔正常的女性作为对照组。纳入标准：（1）近半年内均未进行激素类药物治疗;（2）对治疗方法知情，积极配合。排除标准同观察组。研究对象均为自愿参加本研究并签署知情同意书，且本研究已通过医学伦理委员会的审核。

1.2 IUA的分级 参照美国生殖协会公布的IUA患者评分标准，分别从月经情况、粘连的范围和类型三方面对观察组患者进行评分[6]。（1）月经情况：经量正常得1分，经量减少得2分，闭经得4分;（2）粘连范围：占整个宫腔的1/3得1分，>1/3且<2/3得2分，≥2/3得4分;（3）粘连类型：仅为膜样粘连得1分，致密粘连和膜样粘连之间得2分，致密粘連者得4分。将三项得分相加，根据得分将患者分为三个等级，（1）Ⅰ级：得分在1～4分，为轻度粘连;（2）Ⅱ级：得分在5～8分，为中度粘连;（3）Ⅲ级：得分在9～12分，为重度粘连。

1.3 治疗方法 所有研究对象均在月经干净后20～22 d进行经阴道超声检查。嘱研究对象在检查前排空大小便，采用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪进行检查，频率为4～9 MHz。检查中研究对象取膀胱截石位，检查均由培训之后的同一个检查人员进行，首先用二维超声扫查所有研究对象子宫及双侧附件，观察宫腔位置、内部回声及形态，观察宫腔积液情况，测量内膜厚度，并初步做出诊断。在获得最佳二维纵切图像时启动三维程序，调整容积取样框大小，使其包含整个研究区域，采集数据时尽量使容积边框与子宫内膜平行，为防止出现位移伪像，启动自动扫描时嘱研究对象屏住呼吸，获取A、B、C三个平面图像，调整X、Y、Z轴以达到最佳冠状切面，观察内膜厚度、连续性及回声是否均匀，纪录宫腔形态，做出二次诊断。纵切时需显示内膜及宫颈管，横切时需显示两侧宫角，所有研究对象均要求留取两幅以上纵切、横切三维图像。

1.4 观察指标 （1）比较两组研究对象子宫内膜容积;（2）比较两组研究对象宫腔血流参数。

1.5 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，指标均采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，多组间比较采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组：年龄23～49岁，平均（35.8±4.5）岁，平均体重（53.5±5.7）kg。观察组：年龄21～52岁，平均（36.7±5.4）岁;平均体重（53.8±5.2）kg。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 不同IUA等级患者内膜容积比较 90例IUA患者中轻度粘连者28例，中度粘连者42例，重度粘连者30例。观察组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者的子宫内膜容积分别为（2.42±0.45）、（1.55±0.38）、（0.93±0.28）cm3，对照组为（4.59±0.73）cm3;观察组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者的子宫内膜容积与对照组比较，差异均有统计学意义（t=17.258、28.432、38.958，P<0.001）;观察组Ⅱ级患者的子宫内膜与Ⅰ级比较，差异有统计学意义（t=8.137，P<0.001）;观察组Ⅲ级患者的子宫内膜与Ⅰ级比较，差异有统计学意义（t=14.578，P<0.001）;观察组Ⅲ级患者的子宫内膜与Ⅱ级比较，差异有统计学意义（t=8.134，P<0.001）。

2.3 不同IUA患者宫腔血流参数比较 观察组VI值与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级FI、VFI值均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），且IUA等级越高，FI和VFI越低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

宫腔粘连是指子宫腔壁在外力作用下产生损伤而出现的全部或部分粘连，进而导致宫腔变窄甚至消失的一种临床常见妇科疾病[7]。患者主要表现为月经不调，如经血颜色不正常、经期延长或月经过少;小腹胀痛，严重时可出现排气困难;妊娠异常，如早产、胎停育、流产等[8]。引起损伤的原因主要包括两个：一是宫腔手术中器械及治疗所致;二是继发性感染[9]。关于IUA发病的生物学机制目前尚未明确，临床上比较认可的说法是IUA发病的一个重要因素是机体内出现大量活跃增生的纤维细胞[10]。有研究指出，胶原纤维会在子宫内膜损伤的应激作用下短时间内出现快速增殖，从而抑制正常的子宫内膜细胞正常繁殖，并且进一步导致胶原纤维增多，与瘢痕、粘连的出现直接相关[11]。

宫腔镜检查是诊断IUA的可靠标准，随着现代科学的发展，影像学尤以超声检查得到了很大的提升，其具有无创、方便快捷的优势，因此在临床上也得到了广泛应用[12]。但是传统的2D-TVS检查在诊断IUA方面存在一定的缺陷，容易误诊和漏诊，且其不能扫描得到患者的子宫冠状面声像图，在临床诊疗中给医生和患者带来极大的不便。3D-TVS技术的出现在一定程度上弥补了2D-TVS的不足，它可以清晰的纪录患者的宫腔冠状面图像，使得临床医生明确了解患者的宫腔形态，对病灶区有更加直观的认识，为临床医生的诊断和后续治疗提供帮助[13-14]。

3D-TVS技术不仅可以清晰地观察到患者的宫腔情况，帮助临床诊断，还能够观察和比较不同等级的IUA患者宫腔状态[15]。在IUA的诊疗中，对宫腔内膜容积的检测具有重要意义，通过对宫腔内膜容积的检测，有利于了解疾病的进展。本研究结果显示，IUA患者的子宫内膜容积显著小于宫腔正常女性，且随着子宫粘连等级增加，其内膜容积越小，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究发现正常子宫内膜生长良好，厚度适中，并呈现较完好的倒三角形[16-19]，但是当发生子宫粘连时，子宫内膜生长受限，内膜变形和塌陷，厚度不一，且粘连越重，子宫内膜容积越小。

3D-TVS可以捕捉子宫内膜的血流信号，且可以通过自身系统计算捕捉到的信号。本研究结果显示，观察组VI值与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明正常宫腔与IUA患者宫腔内膜中血流信号的容积占内膜容积的比例是基本相同的。但观察组患者FI和VFI均显著低于对照组，且随着IUA等级越高，FI和VFI值越低（P<0.05）。内膜细胞血氧供应正常时，内膜血流信号容积高，血流信号速度快，但IUA患者子宫血供不足，且随着IUA等级的增加，血氧供应进一步减少[20-21]。因此即使VI在正常子宫和病态子宫之间无显著差异，IUA患者的血流灌注的绝对值还是远低于正常子宫。

综上所述，3D-TVS可有效评价IUA患者不同粘连等级之间子宫内膜容积变化和血流参数差异，能够有效协助临床医生诊断和判断治疗效果，值得在临床上推广。

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（收稿日期：2019-04-09） （本文编辑：张爽）