樊瑞红主任治疗PCI术后顽固性心绞痛的临床经验

黄传惠，高 帅，樊瑞红

（天津市中医药研究院附属医院心病科，天津 300120）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术是指通过心导管技术疏通冠状动脉，恢复冠脉血流，尽可能拯救濒死心肌，从而改善胸闷、胸痛等临床症状[1-2]，PCI虽然可以明显改善患者局部冠状动脉的血流灌注，但是并不能改变全身动脉硬化的病理状态，且可能存在一定的遗留问题，如PCI术后再狭窄，血管再通后冠脉无复流等，这些均可能引起PCI术后心绞痛的发生[3]。目前针对PCI术后心绞痛的治疗，西医主要采取抗凝、扩冠、抗血小板、降脂等治疗方法[4-5]，但仍有50%左右的患者在术后1年内仍存在心绞痛症状[6]，无论是由于再狭窄所致，还是由于血管本身的恶化所致，PCI术后仍不能解决所有问题。

而中医凭借其整体观念和辨证论治的特色，对病人进行个体化治疗，在缓解和改善PCI术后顽固性心绞痛症状方面有其独特的优势。PCI术后患者据其症状可将其归属于中医的“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴[7-8]。樊瑞红老师认为PCI术后再发心绞痛的病机多为气阴两虚、寒凝心脉、痰阻血瘀，定痛救心汤为樊主任多年经验方，方药组成：细辛、高良姜、荜拨、白芷、丹参、川芎、赤芍、红花、三七粉，现将樊瑞红主任治疗PCI术后顽固性心绞痛思路与方法分享如下。

1 审明病机，追本溯源

1.1 正气不足为本 樊瑞红老师非常强调人体“阳气的重要性”，阳气为生命之根本，是人体的正气，对人体起到了温煦和卫外的作用。因而老师在治疗心脏病的过程中，提出温阳助气以推动血液运行的理论。但在提出温阳助气同时，还强调人体的“正气”作用。樊老师认为虽然外邪是致病的因素，但更重要的还有人体正气的不足。邪不能独伤人，故“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，所以在临证中要重视“扶正以祛邪”。樊老师在临床中除了重视扶阳助气，还提出治病用药不能伤正。她认为正气不足的原因，有先天的禀赋不足，也有后天的各种致病因素，使化源不足，气血耗伤。扶正与祛邪，在临床上不能顾此失彼，要详细观察，全面辨证。

1.2 寒、瘀、痰为标

1.2.1 寒凝心脉 诸阳受气于胸中，心阳不振，复受寒邪，以致阴寒盛于心胸，阳气失展，寒凝心脉，营血运行失畅而致血脉瘀阻。气的不足，尤其是卫气的不足，则不能固护肌表，寒邪乘虚直入胸中，使脉道凝滞，气血不通，痹阻经脉，发为心绞痛[9]，如《素问举痛论》中云：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”

1.2.2 瘀血阻脉 外感六淫，寒热之邪伤劫血液，或情志不和，气滞波及血行，或生活失节，痰浊内生阻脉，或久病心悸，心气阴不足，皆可致使脉中血流受阻，致瘀血停滞。瘀阻脉道，不通则痛，则发胸痹心痛。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通。”亦有PCI术后患者产生忧愁思虑的心理状态[10]，《证治准绳》言：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神。”使气机郁滞，不通则痛，发为心绞痛。

1.2.3 痰饮内伏 痰饮上犯，或阻遏胸阳，或乘心之络，轻者胸窒憋闷；重者心胸疼痛。痰饮为患多于饮食失节有关，痰本生成于脾胃，脾胃位于人之中焦，故先见中焦之困阻，中焦受阻，气机不畅，故发疼痛，所谓不通则通是也，痰饮或干扰阳位，阻遏心阳，或壅塞脉道，心脉不通，致气血失和，遂发心病。《素问·生气通天论》曰：“味过于甘，心气喘满。”

2 明确治法，灵活用药

2.1 益气养阴 患者常有胸痛隐隐、时作时止，潮热盗汗、气短乏力、汗出、舌红少津、苔白、脉细等症状，证属气阴两虚，方用定痛救心汤合生脉饮加减，可加入石斛、天门冬、天花粉等药物。气阴不足，易生盗汗，常伴有津液不足，则无以化生血液，酌情加入当归、鸡血藤等养血活血之品以防血行凝滞。部分支架术后患者诉心中有异物，会不会掉下来，以致焦虑失眠，酌情加柏子仁、茯神、百合、合欢皮等宁心安神之品。

2.2 温通心阳 患者常有心痛如绞、遇寒加重、喜温喜按，口唇青紫，苔薄白，脉沉等表现，证属寒凝心脉。方用定痛救心汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减。樊瑞红老师始终强调后天之本对心阳的滋生和温煦作用，因此在温通心阳基础上加高良姜、荜拨、冰片、白芷温中散寒止痛，人参益气补中，回复心阳。阳虚日久致瘀，可加丹参、川芎等活血化瘀血。兼热像者，佐以栀子、淡豆豉、莲子心清热之品。

2.3 祛痰化浊 患者常有胸闷胸痛，心前区闷重感，气短痰多，疲乏倦怠，纳呆，舌体胖大或边有齿痕，苔腻，脉滑等症状，证属痰浊闭阻，方用定痛救心汤合半夏白术天麻汤加减。樊老师认为随着人们生活水平的提高，饮食肥甘厚腻已是常见，饮食不节及生活无规律，致脾失健运，聚生痰浊，若久病则脉络瘀阻，痰浊血瘀痹阻心脉而心痛，在祛痰化浊同时往往酌加活血化瘀之品。

2.4 活血通脉 患者常有胸痛如刺如绞，而痛处不移，甚则胸痛彻背，背痛彻心，舌暗，或有瘀斑，脉涩等症状，证属瘀血阻络，方用定痛救心汤合血府逐瘀汤加减，樊瑞红老师强调无论何因所引起的心痛，即使临床中血瘀的证候不明显，但由于心主血脉，经文云“心痹者，脉不通”，故总属心脉痹阻的病机有关，辨证时对病程短者，应考虑其伴有血脉涩滞的一面，对病程长者，则因顾及其伴有瘀痹心脉的一面。

3 病案举隅

患者女性，68岁，PCI术后半年，术后仍频发胸闷憋气胸痛，现症：胸闷憋气，后背隐痛，伴沉紧感，平素神疲乏力，偶有头晕，耳鸣，纳少，食欲不振，夜寐安，小便可，大便无力，舌淡暗，苔薄白，脉沉涩，查心电图示：窦性心律，AVL、V4、V5、V6 导联 ST 段压低，T波低平，心率80次/min，律齐。中医诊断：胸痹心痛病，证型：气阴两虚、心血瘀阻证。西医诊断：冠心病不稳定型心绞痛、PCI术后、高血压病3级、腔隙性脑梗死、慢性胃炎。治则：益气活血，通络止痛。予定痛救心汤合生脉饮加减，处方：细辛3 g，高良姜 10 g，荜拨 9 g，白芷 15 g，丹参 15 g，红花 15 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，玄参 15 g，山药 30 g，五味子10 g，三七粉3 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

二诊，患者胸痛较前好转，偶有胸闷憋气，无头晕、耳鸣，纳食少，夜寐安，二便可，舌淡暗，苔薄白，脉沉涩。查心电图示：窦性心律，AVL、V4、V5、V6 导联ST-T缺血改变较前好转，心率70次/min，律齐。予原方加砂仁10 g，知母10 g，继服7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

三诊，患者无胸闷憋气，无后背隐痛，时有汗出，纳食增，夜寐安，二便可，舌淡，苔薄白，脉沉。查心电图示：窦性心律，AVL、V4、V5、V6 导联 ST-T 段恢复基线水平，T波较前好转，HR：71次/分，律齐。予原方加浮小麦30 g，继服7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。守方服药月余，未再复发，复查心电图大致正常。

按：本证总属本虚标实，患者久病体虚，耗气伤阴，心气不足，心阴亏虚，血脉失于濡养，温运，痹阻不畅，血脉瘀阻，发为胸痛。患者年过六旬，后天肾气渐亏，加之PCI术后耗损正气，再者患者食欲不振、纳少，后天之气得不到有效的补充，愈发造成气虚的病理基础。气虚则无力运行血液，血液运行缓慢，日久瘀血停滞，加之PCI术后产生的离经之血，更易痹阻心脉，不通则痛，发为胸痹。瘀血痹阻胸阳，胸中气机不展，发为胸闷憋气，后背沉紧感；胸中气机阻滞，阻碍头中清阳上达，发为头晕，耳鸣；脾气亏虚则纳少，食欲不振；舌淡暗，苔薄白、脉沉涩为气阴两虚、心血瘀阻之象。方中丹参、红花、赤芍、川芎活血化瘀，宣痹通脉，使瘀血得去，新血以生；山药补气健脾，使后天之气生化有源；细辛、荜拨、高良姜、白芷通阳以助血行，五味子健脾固肾，使先后天之气得到有效补充；全方益气养阴、活血通脉之功著，而后病人诸症可解。

定痛救心汤组成：细辛3 g，荜拨9 g，高良姜10 g，白芷 15 g，丹参 24 g，红花 15 g，赤芍 15 g，川芎15 g，桂枝 10 g，三七粉 3 g，冰片 0.3 g。功效：温阳活血，行瘀止痛。方解：方中重用细辛、荜茇、良姜、白芷以温经行气为君，丹参、桂枝以补气强心，桂枝甘温助阳，入心走血分，味辛能通，走而不守，红花、川芎、赤芍、三七粉等以活血化瘀为臣，佐以辛凉开窍之冰片，其性走窜，消肿止痛迅速，与温性药并用，可减少温药过燥之性，诸药配伍，疗效显著。

现代药理学研究表明，方中细辛具有镇静、镇痛作用，同时可增加冠脉血流量，并对抗垂体后叶素所致的心肌缺血，增加小鼠对缺氧的耐受力；荜茇的乙醇提取液能增加心肌营养性血流量，从而增强心肌抗缺氧能力，荜茇油非皂化物显著降低高胆固醇饮食小鼠的血清及肝脏总胆固醇含量；良姜则能抗缺氧、抗血栓形成及血小板聚集；小量白芷毒素有兴奋中枢神经，升高血压作用，其成分中异欧前胡素等有降血压作用，白芷水煎剂有解热、抗炎、镇痛、解痉、抗癌作用；红花有轻度兴奋心脏、降低冠脉阻力、增加冠脉流量和心肌营养性血流量的作用，能保护和改善心肌缺血，缩小心肌梗死范围，能抑制血小板聚集；川芎嗪能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，梗死心肌的血氧供应，并降低心肌的耗氧量，能降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，预防血栓形成，亦有明显而持久的降压作用；赤芍含有多种甙类，参与抑制血小板聚集、降血脂抑制脂质过氧化、增加冠脉血流量等功能；桂枝水煎剂及桂皮醛有降温、解热作用，桂皮油有健胃、缓解肠道痉挛及利尿、强心等作用；三七粉能够缩短出血和凝血时间，具有抗血小板聚集及溶栓作用，能够降低血压，减慢心率，对各种药物诱发的心律失常均有保护作用，能够降低心肌耗氧量和氧利用度，扩张脑血管，增强脑血流量，能提高体液免疫功能，具有镇痛、抗炎、抗衰老等作用；丹参具有扩张冠脉动脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，促进缺血心肌损伤的恢复，从而缩小心肌梗死的范围，提高心肌耐缺氧能力，对缺氧心肌有保护作用，能改善微循环，促进血液流速，能扩张血管，降低血压，能改善血液流变性，减低血液黏稠度，抑制血小板和凝血功能，激活纤溶，对抗血栓形成，能调节血脂，抑制动脉粥样硬化斑块的形成[11-13]。