基于健康中国建设的大健康人文层级结构研究*

张妍婕，段志光，2**

(1 山西医科大学健康人文研究中心，山西 太原 030001，zhangyanjiede@126.com；2 山西中医药大学健康人文研究中心，山西 太原 030001)

2016年的全国卫生健康大会以后，国家相继颁布了《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《纲要》)和《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》。《纲要》指出，我国要立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。这意味着保障全民健康被提到了前所未有的高度。事实上，人们对健康的关注也不再局限于疾病本身，而是包括躯体健康、心理健康、心灵健康、行为健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等在内的“大健康”[1]；对卫生的认识扩大到包括职业卫生、环境卫生、食品卫生等在内的“大卫生”；对以疾病为中心、以患者为中心的医学模式的认识向以健康为中心的“大医学”模式转变[2]。由此，以医患关系为基本关系的医学人文、有着多元化概念的健康人文显得力不能及，大健康人文应需而生[2]。

“大健康人文”是指对人的健康境遇和生命过程优化中的影响因素，给予个体或群体全方位、全流程、全要素的健康促进和凸显人性的关怀[2]。大健康人文，作为医学人文和健康人文的拓展和未来，强调从“全人”“全社会”“全球”的角度出发，更具有包容性、开放性、实践性和时代性[2]。

《礼记》中的《礼运篇》说道：“大道之行也，天下为公”。这里的“天下”是由众多不同的个人、家庭、社群、民族、国家组成的。用今天的话来讲，它是所有独立个体、家庭、社区、城市、国家共同拥有的天下，是全球化的天下。社会医学将健康管理与治理分为个体与群体的健康管理、以社区为基础的健康管理与治理、卫生系统健康管理与治理、国家健康管理与治理以及全球健康治理等五个层次[3]。我们认为，在健康管理过程中，家庭和城市不可或缺。家庭是个人生存的微观环境，也是对社会生活变化的反应最为敏感、最为迅速的社会组织[4]。城市可以有效促进卫生系统形成一个统一的、对公众健康有效问责的机制和系统，使之成为公众健康的真正保护者和推动者[3]。因此，从系统性角度来看，可以将大健康人文的层级结构分为个体健康人文、家庭健康人文、社区健康人文、城市健康人文、国家健康人文和全球健康人文六个层级[2]。

1 个体健康人文——大健康人文的最基础目标

“民者，国之根也，诚宜重其食，爱其命。”习近平同志提出“没有全民健康，就没有全面小康”“要把人民健康放在优先发展的战略地位”“切实解决影响人民群众健康的突出环境问题”“推动全民健身和全民健康深度融合”“加强食品安全监管”“努力减少公共安全事件对人民生命健康的威胁”“为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”等要求，都体现着以人为本的思想。

大健康人文的最终目标是让社会中的每个人都享有健康保障，拥有基本医疗保障、享有基本公共卫生服务、具有基本健康科学素养、富有基本健康人文关怀[5]。个体健康关系到家庭、社会、国家和全球的健康发展[6]。

个体是其健康的最大受益者和直接受益人，对健康责无旁贷，因此个体是自己健康的第一责任人[6]。个体对自身健康状况有着第一手资料的了解，这决定了个体在防病甚至治病方面有得天独厚的优势。经济社会地位、受教育程度等差异，随之引起的个体健康差异，使得我们必须针对性地对个体进行健康教育、健康管理等健康关怀，并引导其进行健康的生活方式，从而提高个人的健康意识和健康素养。因此，个体健康人文是大健康人文的最基础目标，也是实现全民健康的基石与保障[6]。

2 家庭健康人文——大健康人文的最重要支点

家庭是个体社会化的最初和最重要的场所，是人类生产、生活、教育、消费的基本单位，是人类感情的最终依托。家庭背景及结构、家庭成员彼此之间的关系以及家庭教育等都对人口素质有着不容忽视的影响。从四世同堂到三口之家的家庭规模小型化、家庭类型核心化、家庭结构简单化以及家庭形态多样化等，都直接或间接地引起了人口素质的动态变化。但是不论家庭怎么变化，其作为社会细胞的性质没有变，家庭强大的人文功能没有变。我们反而更加迫切地要求提高家庭的发展能力，重塑家庭的健康人文关怀。

健康家庭是健康社会、健康城市和健康国家的细胞[7]。大健康人文背景下的家庭健康人文强调从“全人、全面、全程、全时、全方位”入手，有的放矢地对每个家庭成员进行健康人文关怀，提高其健康素养，最终提高整个家庭的健康水平。在“以人为本”理念下的家庭健康人文，其对象不是家庭中某个或者某些成员，而是以家庭为整体作为实施对象，并在此基础上注重家庭成员间以及个人与家庭间的利益关联。我们倡导的家庭健康人文强调在以家庭为单位进行家庭健康“技能”培训的同时，也要对家庭成员进行“关怀”，让家庭成员从身体、心理、社会适应能力等方面都能得到无微不至的关心。家庭健康人文的实施路径有以下三种：个人健康的自我管理，家庭成员之间彼此的关心、照顾以及健康工作者参与的家庭健康管理[7]。一方面，通过以家庭为单位进行健康教育、健康管理，提高家庭成员健康意识，养成良好健康素养，并帮助其形成健康的生活方式，有效防病、治病；另一方面通过家庭的人文关怀，运用亲情的力量，让家庭成员感受到来自家的温暖，彼此间互相促进、互相监督，共同提高家庭健康水平。

家庭健康人文作为大健康人文的基础内容和重要内容，推动着健康领域人文由理论向实践的发展，深刻地影响着健康社区、健康城市和健康国家的建设进度，也反映着人文精神在人类追求健康之路上的相伴相生程度[7]。大健康人文，只有着眼于家庭健康人文这一支点，强调家庭在健康维护中的重要性，充分发挥其责任，才能促进国民健康素养水平的提升，最终实现健康中国的建设目标。

3 社区健康人文——大健康人文的最坚强基石

在从经济小康向全面小康的转变中，现代社会的一些弊端逐渐凸显，人文关怀明显淡化。“社区”的重新被发现，使得传统社区中的人文属性开始复兴，这对健康社区的建设尤为重要。因此，社区作为社会的基本构成单位，有能力、有责任对民众实现“近在咫尺”的健康人文关怀。

实现社区健康人文关怀，要发挥主观能动性，加强社区健康教育。社区是健康中国建设的基本和重要途径之一。在居民健康教育和健康管理中，社区扮演着重要角色，承担着重要责任，也发挥着重要作用。可及、可信的社区健康人文服务对营造健康社区十分必要。在大健康人文的层级系统中，以社区居民健康为中心的健康社区建设，是社区健康人文的目标，也是大健康人文的重要基石[8]。

坚持群众路线，促进公众参与社区健康人文建设。社区健康人文的主体依据责任分工不同，依次是：个体、家庭、社区健康管理者[8]。在大健康人文理念指导下，社区健康管理者各司其职，利用其独特的地理优势和分工明确的职能机构，充分带动所属社区内的个人、家庭，从居民的需求出发，有针对性地进行健康教育、健康管理和健康促进，真正让居民有参与感、责任感。同时，将艺术与人文恰到好处地融入社区生活尤其是社区健康服务中，使社区生活“艺术化”，也是实现社区功能的有效途径之一。这也与英国学者克劳福德的观点，即健康人文中要强调艺术和人文在健康维持和健康恢复中的重要作用相一致[9]。

社区健康人文的实现必须坚持一切从实际出发。矛盾的普遍性与特殊性原理提示我们不能生搬硬套西方的健康社区发展模式。我国特殊的国情以及各地区之间、同一地区不同社区之间的情况各异，使得我们必须从实际出发，建立符合当地情况的社区健康人文。在实际工作中，农村社区以及城中村社区并未完全融入社区健康人文建设中，这一部分辖区内的居民不能得到足够公平的健康管理和健康教育。因此，如何为所有社区的全部居民提供公平可及的健康服务成为实现大健康人文的重要目标之一。

健康社区的实现需要以下几种路径：完善社区健康设施、优化社区卫生服务体系；开展居民健康教育，提高居民健康素养；提倡健康生活方式，引导居民健康生活；传承发展中医药事业，推进中医保健造福人群；关注特殊人群健康，构建多元和谐社区[8]。

基于大健康人文的“五全”理念，社区健康人文对于营造健康社区、打造健康城市、建立健康中国，最终实现全人类健康的持续发展具有重要意义。

4 城市健康人文——大健康人文的最重要依托

健康是衡量一个城市进步与发展的最重要的指标之一[10]。健康城市需要有能力改进城市的自然环境、社会环境和健康服务，全面普及健康生活方式，满足居民健康生活要求，实现城市建设与人的健康协调发展[11]。健康城市是国家健康政策落地的重要实践者，与人民的健康息息相关。在健康社会、健康环境、健康服务、健康人群和健康文化的协调发展中，健康城市面临着诸多人文挑战：如食品安全、空气质量、住房规划、生活方式、过度医疗等[10]。城市如何将健康人文融入居民的日常是实现城市健康的关键问题。我们认为，城市健康人文只有与人民的生产生活深度融合，转化为我们的世俗日用，才能真正将城市健康人文生动起来、流行起来。

城市健康人文要与时代相契合，让它生动起来。城市健康政策的制定要贴合人们的生产生活，满足现代人们的需求，使城市健康人文变得可触且有趣。例如在效率优先的城市发展进程中，我国的街道设计一直集中于城市规划和交通领域，机动车成为主要的代步工具，随之以糖尿病、高血压为主的“城市流行病”正严重影响着国民健康。为了解决这一问题，我们在城市健康政策制定中将公共健康纳入街道设计，如城市绿道的设计就成为改善城市病的有效途径之一。

城市健康人文要借助现代化的传播方式和技术手段，让它流行起来。作为城市开展公开活动的重要媒介，现代化的传播方式对健康城市的建立意义重大，健康城市一定意义上已经成为媒体造就的城市。媒体的加入，有助于强化市民对于城市健康人文内核的认可。例如中央电视台的《健康之路》和北京卫视的《养生堂》节目着眼于居民的实际医疗需求，深入浅出地普及医疗卫生知识，同时传播中国传统养生文化，成为我国观众喜欢的“健康小贴士”。

总之，城市健康人文能帮助我们摆脱物化社会的迷茫，把人类发展和健康公平置于首要位置，充分发挥城市潜能，促进健康与福祉、消除健康不公平、共同推动人人享有健康、建设包容、安全、具有抵御灾害能力、可持续发展的城市和人居环境[10]。

5 国家健康人文——大健康人文的最关键环节

宏观上看，我国目前卫生资源主要集中在大城市，且东多西少，城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平具有明显差异，全民健康覆盖率有待提高。中观上看，我国健康产业蓬勃发展、种类多样，在很大程度上满足了国民的健康需求。而目前我国健康产业(尤其是医疗服务)公平性不足，没有比较完善的法律和制度来规范，也没有相关的标准作为发展的参照。以国民最关心的医疗服务为例，位于塔基部分的基层卫生机构首诊制度尚未形成，本应承担基本医疗管理职能的基层医疗卫生机构没有担负起应有的医疗服务，导致三级医院诊疗负担很重。微观上看，我国国民健康水平逐步提高，健康维持占主导，人们的健康观念开始转变，大健康观成为思想主流，国民对健康的重视度前所未有。但国民对健康产业满意度不高，国民健康素养有待提高。这些皆由国情决定：我国国土面积大、人口规模大、经济发展不平衡、医改难题久攻不下、资源环境问题非常突出等。面对这些世界级课题，我们不能盲目地崇拜国外医疗体制，更不能生搬硬套国外的医疗体制。我们需要发展出一个中国特色的健康体系。

国家健康人文的内涵秉承了大健康人文的“全方位、全流程、全要素”，并将其始终贯穿到国家健康服务中，为国民健康提供保障。国家健康人文的实施路径有：设立符合国情的健康战略；创造舒适安全的健康环境；形成积极友好的健康条件；提供均等可及的公共卫生服务；创立优质高效的医疗服务体系；健全合理的社会保障制度和形成以人为本的健康产业等[11]。

在人民卫生保健的诸多因素和环节中，除了传统的医疗服务主环节，还有以老人为主的医疗照顾和以穷人为主的医疗救助两个基本环节。这两个基本环节事关广大人民的健康保障能否落地，又事关国家经济水平。只有立足基本国情，通过国家、政府层面以人民健康为中心进行顶层设计，整合各方资源，动员全社会力量，我们才有可能解决实际问题[12]。也因此，国家健康人文是大健康人文的最关键环节。

6 全球健康人文——大健康人文的最高层级目标

“计利当计天下利”。 人类命运共同体就体现着正确的义利观。国家利益和全球健康的发展之间不存在矛盾。全球人口流动日益频繁，发展中国家的疾病一旦爆发，很快会波及其他国家，影响全球各地的健康状态。我们曾在疟疾等重大传染病斗争中取得重大突破，但近年来某些疾病卷土重来，出现反弹、强耐药性等新问题。我国科学家屠呦呦等人发现青蒿素治疗疟疾后，我们的经验又有效地被其他发展中国家所借鉴。从这一点上看，中国在全球健康方面既是受益者，也是贡献者。这也是我国在解决全球健康问题上主动参与、投入大量人力、物力的原因。

健康是人类生存和社会发展的基本条件。人人有权享有公平可及的健康。人类只有一个地球，世界各国命运相连、休戚与共。怀着共建全球健康的同一梦想，各国政府应在其国家所有政策系统中体现卫生公平，并将卫生公平作为政府业绩指标；各个国家，不论经济状况如何，都应当增加公共卫生资金投入，用以建立基础设施和提供公共卫生服务等；世界各国应把健康公平和健康社会决定因素作为政策关注点；应在培养卫生专业型人才的同时，注重培养具有多学科知识结构的复合型人才，使之在多学科背景下推进全球健康的开展[13]。这是全球健康人文的“和”。然而全球健康人文在“和”的基础上也允许“不同”。《论语·子路》中，孔子曰：“君子和而不同，小人同而不和。”《礼记·中庸》讲道：“万物并育而不相害，道并行而不相悖。”纵观世界，全球健康分布不均，健康威胁因素多样化，各个国家健康境遇不尽相同；健康产业层次丰富，健康从业人员水平良莠不齐。这是全球健康人文的“不同”。 我们要在全球健康“存异”的情况下努力“求同”——实现全球健康的终极理想。

在“义利并重”“和而不同”的文化意蕴下，在人类共同体理念下，我们努力奉献，共享全球健康成果。这也是大健康人文视域下更加宏大、高远的时代要求。

全球健康人文需要从以下三个角度解读：从“全人”的角度来看，它指全球所有人，指保障人类健康的全要素，也指从出生到死亡的全生命周期的健康关怀，还指人们应当具有的基本的健康人文素养；从全社会的角度来看，它是一个庞大的社会服务体系，是经济和社会发展的一种形态，是经济和社会发展的更高层次；从全球的角度来看，全球化的发展不可逆转地改变了健康的决定因素，催生了全球健康的诞生[13]。这也为大健康人文的“全人、全面、全程、全时、全方位”的“五全”理念赋予了新内涵。

大健康人文基础上的全球健康人文可以指全球健康人文精神，也可以指全球健康人文关怀，还可以是全球健康人文学科的知识[13]。全球健康人文的三个责任主体依次是：全球健康治理、国家(地区)健康外交以及国家(地区)健康管理[13]。全球的是民族的，民族的是世界的。各个国家只有携起手来、目标一致，共同应对全球健康问题，才能实现全球范围内的共同健康。

由前述可知，健康不再是个体、群体、集体的事情，已经从个体、社区、城市，发展到国家建设规划层面，进而成为经济和社会发展的一种形态，成为经济和社会发展的更高层次[14]。从个人、家庭、社区到城市、国家、全球，健康内涵不断扩大、加深的过程，反映了健康文化的演化过程。作为新兴领域，相比当下的医学人文和狭义的健康人文，大健康人文更富有包容性、开放性、实践性和时代性[2]。因此，大健康人文(广义的健康人文)，是一个中国特色的概念，我们应该把它打造成“健康中国”和全球建康中的标识性概念；同时，也是我国参与国际卫生治理和增强全球健康话语权的有力抓手，借此提升中国医学人文社会科学的文化自信和理论自信[14]。