国内外医师职业精神研究进展

卢 丽，毛 艳

(湖北医药学院附属东风医院肾脏内科，湖北 十堰 442008，syluli@126.com)

医师职业精神是从医者在学习和实践中创立和发展并为社会所认可和推崇的一系列职业信念、价值取向及职业准则的总和，是提高患者服务质量的重要杠杆[1]。确切地说，它是医学的“灵魂”，通常理解为“通过提供优质的医疗服务来帮助个人和整个社会实现愿望”[2]。我国的传统医德面临前所未有的挑战，主要原因是受到来自现代医疗体制和医疗环境的重大冲击[3]，如何建立一个适应时代背景的医师职业精神对于现代医疗卫生事业意义重大。目前国外关于医师职业精神的评价体系、培育建设的研究较成熟，本文对国内外医师职业精神的相关研究进展作一综述。

1 研究背景

1.1 医师职业精神缺失是医患矛盾产生的重要原因之一

当下，医疗行业中各种职业精神缺失现象层出不穷。袁惠芸[4]对上海市的一项调查表明，相对于医学科学精神，医师队伍的医学人文精神存在一定的缺失。周煜[5]对南通市的研究发现，三甲医院医生医师职业精神整体尚可，但仍有部分医师不能始终坚持以患者利益为首位，并且不能积极地报告或披露医疗差错、评判周围不称职的同事，不能最大限度地避免对患者的伤害。陈静[6]对三级医院研究发现，医生对职业精神的原则持有积极的态度，但他们报告的行为有时与其态度不一致，特别是在专业技能、质量改进和自我调节方面。胡晓媛[7]调查了新疆某医院的临床医师，主要调查对医师职业精神和职业道德的知晓率，大部分医师对患者能够一视同仁，但当个人利益与患者利益发生冲突时，部分医师不能较好地协调。岳思峰[8]对北京大学人民医院规培医师的调查结果显示，近半数医师不赞同将患者利益放在个人利益之上。住院医师更多关注个人利益，奉献意识不强，当患者利益与个人利益发生冲突时，很少有医生会牺牲个人利益。Sullivan[9]调查表明，53%的实习生在实习期间见过医务人员违反职业精神的行为，74%的不规范事件与不尊重患者有关。

近年来，医患关系日益紧张，医患纠纷愈加频繁，医患纠纷中责任难以界定，医闹现象愈演愈烈，严重影响和制约构建社会主义和谐社会的进程。在国外，以研究或改革为名义的经济性、专业性利益冲突时常产生，破坏医生在公众面前的信誉[10]。总的来说，因医患冲突而引发的各种不安定因素成为社会公共安全不容忽视的问题。虽然当下所面临的挑战可能会明显不同于过去，但大多数紧张关系和利益冲突在医疗实践和社会中长期存在。缓解医患矛盾、规范医疗市场行为等都离不开医师职业精神的发展和完善。

1.2 弘扬医师职业精神是新时期医疗卫生事业发展的需要

尽管几十年来医疗卫生行业取得了显著的成就，但随着世界范围内医疗服务体系的变化以及医疗卫生体制改革的深入，21世纪医师职业精神面临着更大更新的伦理挑战。在我国，市场经济条件下的趋利行为、医疗卫生体制改革的不完善和医疗卫生服务评估机制不健全等因素，给医师职业精神的建设带来了极大阻碍[11]。周志新[12-13]认为，在社会转型、经济转轨的矛盾凸显期和战略机遇期，在制度伦理视域下弘扬医师职业精神更有利于实现医学目的、遏制医疗腐败、提升医务人员形象和构建和谐社会。2015年第十届中美医师职业精神研讨会提出了医师职业精神研究的展望，从卫生体制改革的视角分析了医师职业精神建设面临的挑战，应高度关注医学生医学专业精神教育以及为走出医患关系的困境提出建设性的意见[14]。《日内瓦宣言》被认为是“现代的希波克拉底誓言”，世界医学会将其与《赫尔辛基宣言》一并列为重要的医学伦理文件[15]，2017版《日内瓦宣言》的修订，对医师职业精神提出了更高的要求，对部分用词等细节的修订，更强调了医师职业精神的传承和发展[16]。

构建完美的医师职业精神对当今医疗卫生事业的发展具有巨大的推动作用，需加大对医生主体医师职业精神的教育和培训，这是生物-心理-社会医学模式下进一步塑造良好医患关系的基础，更是从医者适应新时期时代进步和市场发展的内在职业要求。

2 医师职业精神的定义与内涵

从字面上看，“Medical Professionalism”的原义为“医学职业精神”，而国内学者习惯称之为“医师职业精神”。由于对医师职业精神的定义存在多个角度，目前国内外尚未形成一个全面的、被普遍采纳的术语。国外学者们对医学领域职业精神定义都集中在医生行为上，强调职业精神的概念必须植根于医生个人对集体实际上做什么和怎么做。Lucey等人[17]将其确立为指导医生关心患者的一套核心信念和价值观。Wilkinson[18]认为职业精神的定义随地域、时间和文化的变化而不断变化。国内在借鉴西方国家分要素概括内涵的方法的同时，又融合了中国的伦理道德和传统文化，试图对其作一个相对精确、完整、概括性更强的定义。王秋生定义：医学的本质就是人学，培养职业精神首先要对人性进行充分的把握[8，19]。孙福川[20]认为医师表现在医学行为中的主观思想，是在医学实践中创立和发展并为整个医学界乃至全社会、全人类所肯定和倡导的基本从业理念、价值取向、职业人格及其职业准则、职业风尚的总和。

如今，医师职业精神又多了一些新的内涵。北京大学首钢医院院长顾晋表示，医师职业精神应包括科学素质，高超的专业技能是解决临床问题的基础，但患者还注重医师是否“懂我”，是否替我着想[21]。顾晋认为做医生有时情商比智商更重要，智商难以改变，而情商可以通过后天培养逐渐提高。

总之，不同学者在不同文献中采用不同的定义，说明国内对医师职业精神的定义仍未统一，说明学者对职业精神的概念存在一定的模糊性，这对职业精神的测量和评估产生很大障碍，需要学者今后加强对职业精神内涵的研究，以形成较全面的被普遍认可的概念。此外，国内学者在借鉴西方国家医师职业精神定义的过程中应立足于我国的传统文化和伦理道德。

3 医师职业精神的评价方法及工具

职业精神在医疗活动中起着重要作用，其评价方法及工具对医师职业精神的培养和促进起关键性作用。国外对医师职业精神的研究历时较长，医师职业精神的多种评估方法已被应用于医学生和医师的实践中。观察评估主体包括自评和同级互评、教师评价、多源反馈评估等不同来源的他评。美国内科医师协会开发的特定在各种临床活动中对医师进行直接观察测评的形成性评价工具——mini-CEX (mini-clinical examination exercise)量表[22]。加拿大医学教育研究中心在其基础上进行改进，成为医学生的职业素养测评工具——职业素养迷你评估测试(Professionalism Mini-evaluation Exercise，P-MEX)[23]，P-MEX具有可靠的信度、效度和可操作性，评价方法简单、耗时短、灵活性强，可自行设计适用于被评价者的评价内容，也是目前唯一在西方国家和东亚地区都证明可以有效评估住院医师职业精神的工具。多源反馈评价体系MSF(multi-source feedback)更侧重于测评的多源性，采用多角度、多层次、全方位的综合评价模式，避免了信息来源单一，每个层次由多名评价者构成，避免了统计上的差异，使评价合理、可信、公正。客观结构化考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)具有较高的客观性、真实性和可重复性，评价内容包括医师职业精神的各个组成因素，由标准化病人担任评价者，增加了评分的客观性，避免了传统考试的变异性和偶然性。相比以往的评价方法，责任指数(Conscientiousness Index,CI)能持续对学生进行监督并精确记录，是评价低年级医学生医师职业精神的最佳选择。

我国对医师职业精神的研究起步较晚，目前仍未形成被广泛接受的医师职业精神评价标准，主要是对国外评价标准的借鉴和改编。只有一些学者从定性角度对医师职业精神进行了调查分析，如封华等[24]对河南省医师职业精神现况的调查涉及医师对医患关系和医疗纠纷的认知、医师的工作压力、医师的付出与收入状况，研究发现在“不计报酬地为穷人和弱势群体提供医疗服务”等选项中，受访者的认知度高但实践度低。霍亚楼等[25]根据P-MEX改编的量表分四个维度，每个维度又分3～6个细目，如“维持患者信心并及时提供帮助”(医患关系技巧)、“对病情询问仔细认真，对患者疑问解答耐心”(可靠和负责)等。徐秀等[26-28]测评医师职业精神现状，分3个一级指标(职业认知、医德医风、成就行动)及20个二级指标包括同理心、责任心、尊重患者、终身学习、自律、职业思想、法律修养、沟通能力等。

分析国内外各项研究经验表明，一个良好的医师职业精神评价方法应具有视觉的多元性和全面性、项目的具体性和客观性、指标的明确性和定量性，还应具备开放性和反馈性，而非一个封闭机械的体系。但是由于东西方思想文化、伦理道德存在极大差异，国内亟须建立本土化的评价体系。临床医师和医学生医师职业精神的培训各有侧重，处于不同受教育程度、不同工作背景的临床医师和不同阶段的医学生职业精神评价的内容和方法应有所差异。因此，国内应继续加强对医师职业精神评价的相关研究，进一步完善我国医师职业精神的评价体系。

4 医师职业精神的影响因素

影响医师职业精神的因素非常广泛，既包括宏观社会经济、社会舆论、文化背景、法律法规等因素，也涉及行业管理、卫生体制、教育制度、医院管理、薪酬待遇、医患关系等因素。国内外对医师职业精神影响因素的探讨，大部分仅为理论研究，实证研究均少[29-30]。Roland等人[31]调查发现英美医师职业精神略有不同，可能由于两国卫生体系存在差异，英国医师更多参与临床指南开发(英国82.8%，美国49.6%)，这是因为英国医师更多接受了英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)的指导，从而侧面证实现有制度的重要影响。也有很多学者讨论薪酬支付模式对职业精神有影响，但实证研究结果尚不清楚[32-33]。Chen等人[34]调查发现，医师职业精神行为既受医师个人背景(如职称、学历)、自身职业精神态度的影响，也受医院管理制度的影响。

总结国内相关研究[11-13,35-39]发现，医师职业精神的影响因素来源于社会、政府、医疗体制、医方、患方、媒体等多方面，也是多种内外因素相互交织、相互作用的结果。理论上的影响因素包括：一，社会市场经济条件下的道德滑坡、趋利行为波及医疗卫生领域；二，政府对医疗卫生领域的投入不够、医生的付出得不到相应的回报、医药市场的恶性竞争；三，医疗卫生法制建设不健全、医疗卫生体制建设与改革不完善、医疗卫生服务评估机制不科学、医疗服务管理不科学以及医疗机构内部组织对医务人员内心体验的负面影响等；四，医务人员自身文化修养不足、人文关怀缺失、高负荷高强度工作影响其身心健康及工作效率；五，现代疾病的复杂性、医疗信息的不对称性、医疗过程的高技术性及强制性、患方对疾病的认知程度、医疗结果的可及性、患者赋予医务人员的内心体验等。

5 医师职业精神的培养

国外学者对临床医师和在校医学生医师职业精神均进行了调查研究，部分发达国家对医师职业精神的关注主要是对临床住院医师职业精神的培训、评估和改革，医学院校则针对在校生和实习生进行医师职业精神课程的教育。医学院校对学生职业精神的教育具有多种形式的课程和广泛的教学资源，包括正式课程中的教导式研讨、非正式课程内的反思以及隐性课程中的角色塑造[40]。美国医疗行业从医学生的筛选、医学院课程的设置和毕业考核几个环节来把控医学毕业生的质量，以确保毕业学生具备医师职业精神。在医学本科阶段，长期开设人文课程来培养医学生关心他人的心理，注重将职业精神渗透到临床实践培训中[41]。在对医学毕业生的考核中包括通过病人评价、自我评价和同事评价、行为观察、心理测试等结构化监测方法进行医师职业精神考核。Hochberg[42]发现，住院医师越来越能够有效应对职业精神带来的挑战，现已经意识到职业技能的重要性和价值。Hultman[43]对实习生的调查显示，医师职业精神最重要的特质是正直和诚实，最不重要的特质为自治和利他性。职业精神的培养显著提高了他们定义医师职业精神、识别职业精神特质、理解职业精神重要性以及将这些概念整合到临床实践的能力。

国内对医学生的教育和医师的培训主要为专业知识和临床技能的培训，现有研究医师职业精神建设的建议和对策大多数只是从宏观上加强医院管理和医疗卫生制度建设，对于医师职业精神的具体培育措施、如何实施等相关研究涉及较少，比如：缺少完善的教育培训规划；以提倡“技术至上”为主，缺乏人文医学；教学模式缺乏多样化；教材不能及时满足各阶段教育和培养的需求；不能熟练地掌握应用评价体系；师资力量不足，大量非医学背景教师对医学知识了解存在片面性和主观性问题[44]。因此，今后国内学者对医学院校职业精神培养环境、课程设置、培养路径、培养实效评估以及教师队伍建设等相关研究需要进一步加强。

6 医师职业精神研究的发展方向

在快速的社会发展和大众对职业在社会中作用反思的几十年里，国外医疗行业对本行业基本价值观念进行了大量思考。Hillis[40]指出，未来职业医师精神依赖于职业价值观蓬勃发展环境的创建和医疗行业对其行业规范责任的接受，必须积极培育和评估医师职业精神，大力改善教育环境，促进职业精神在工作环境内的发展，全面落实公众和医疗行业之间的社会契约，着力加强自我管理、文明的医疗行为、有效的领导和职业精神宣传等方面。Hultman[45]认为，一个集中的医师精神课程可能不会影响到医生个人的态度，但可能提高医生和整个医疗团队的整体行为表现，评估、教育和弘扬职业精神的努力是有价值的，教育者应继续加强，以满足毕业生医学教育认证的要求和提高院校的教育水平。

针对医师职业精神现状和影响因素，国内学者们也纷纷为医师职业精神的完善出谋划策：北京大学公共卫生学院院长孟庆跃教授从卫生体制改革的视角出发，主张医师职业精神应当成为卫生体制改革的核心内容，医师职业精神建设要尊重医学发展规律和医疗服务规律，卫生体制改革应当为职业精神创造良好的社会环境[14]。陈静[6]认为提高医院的管理水平是增强医师职业精神的有效策略之一。周志新[12]认为应该重视公立医院绩效改革，还应强调医师职业过程中注意内在德性伦理建设和外在制度伦理建设二者的有效契合。

我国正处于医疗卫生体制改革阶段，医师职业精神研究和教育实践还有很长的路要走，应该加强学校、医疗机构、管理部门和行业组织体系之间的合作，以市场经济发展为契机，以中国特色的医学伦理学建设为载体，加强医师人文精神的培养，建立健全分配激励制度，实行公正合理的薪酬制度，完善医疗行业自治体系，提升行业和社会间的相互信任，把医师职业精神贯穿到岗前教育、住院医师、中高级医师等整个医师职业生涯中，并根据不同阶段制定相应的培养目标，这就是完善和提升我国医师职业精神的有效途径。