马斯洛需要层次理论视域中医疗暴力的成因与对策分析

李 怡

(武汉大学中南医院组织部，湖北 武汉 430071，910967499@qq.com)

1 马斯洛需要层次理论主要观点

美国著名心理学家马斯洛在《人类行为与动机》(1943)首次提出需要层次理论，并于《动机与人格》(1954)中作进一步阐述。马斯洛认为生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要及自我实现的需要由低到高构成了人类存在的需要层次体系。它们在不同情景下，对人的行为产生不同支配力[1]。他认为需要是动机的源泉和基础，动机是推动人类生存和发展行为的根本，它可以对行为作出服从主体心理特征的解释[2]。马斯洛的需要层次理论反映了人类心理活动和行为的共同点，可以成为分析医疗暴力产生原因的理论依据。

2 对医患双方需要层次的认识

2.1 生理需要

生理需要是马斯洛需要层次理论的基点，是人的各种基本需求中最基本、最需要优先满足的一种需求，也是人与动物共同具有的需要，包括食物、空气、饮水、睡眠和性等方面的内容。马斯洛认为生理需要在所有需要中占绝对优势[3]。从患者方面来说，医疗暴力中，施暴者多为患者本人或者患者的陪同人员，患者均不同程度的患有某种疾病。西格里斯特(Henry Ernest Sigerist)在《疾病的文化史》指出，疾病是一个生物过程，人体组织以正常的生理反应对正常刺激做出回应。当刺激的数量或者质量超出了生物体的适应能力时，生物体的反应不再是正常的，而是反常的，或病态的[4]。患有疾病的施暴者由于疾病对身体造成的痛苦经历，身体对疾病产生了正常的生物反应，个体行为受到本我冲击力量的影响，肾上腺素分泌增多，新陈代谢速度加快，特别是在外界刺激因素时，产生了不良情绪，缺少其他心理宣泄的途径，施暴者则认为暴力是解决矛盾的唯一方式，因此做出暴力的侵犯行为。

从医务人员方面来说，有学者认为，人们在工作中的生理需要通常被转化为对金钱的需求和期待[5]。在工作中，医护人员根本诉求在于祛除疾病或缓解疼痛，履行自己的使命，为患者解除病痛；其次是希望有安全的工作环境、与付出相当的工资待遇、足够的休息时间以保障生活质量，也期待自己的付出和努力可以得到患者的认可及社会的尊敬[6]。但是由于一些客观原因的存在，医护人员技术收入没有得到体现，部分医院不得不靠增加收入以保障医院正常的运转和支付医务人员的薪水。同时部分医务人员缺乏医学人文修养，“药品回扣”和“大处方”等有违医疗道德的现象发生，加上医患沟通的不畅，成为发生医疗暴力的诱因。

2.2 安全需求

马斯洛认为安全需求既有个人安全的成分，如人们对安全、稳定、保护、依赖、免受恐吓、焦虑和混乱的折磨的机体追求，也包括社会安全的内容，如人对秩序、体制、法律、和平、安宁、有所依靠等方面的需求倾向。如果安全需求得不得满足，人们就会产生威胁感和恐惧感[3]。

从患者方面来说，患者前往医院就医，身体遭受病痛的折磨，处于非健康的状态，他们可能因为疾病而丧失劳动能力和正常生活的能力，甚至为了治病需要花费大量的钱财，产生了因病致贫穷的恐惧和担忧。据对伤医者群体分析显示，伤医者多为无固定职业的贫困人群，健康状况比一般人群差，医疗保障状况不良[7]。一方面，物质层面的贫乏，必然增加心理情绪的不稳定，缺乏安全感；另一方面，健康与人息息相关，随着现代网络技术的发达，患者可以在就医的同时通过多种途径获取疾病的相关知识，但是又缺乏系统的医学知识的学习和训练，无法认知到疾病的系统性、复杂性及个体差异性，仅凭临床表现进行自我对照，造成了对疾病的一知半解，加深了对疾病的担忧和对医生治疗方案的不信任，特别在交流沟通不畅时容易激化医患矛盾。

从医务人员方面，医疗行业的高风险性，医学科学技术的飞速发展，医护人员职业暴露风险的存在，特别是医疗暴力发生时对医务人员身体的伤害；不同程度上均造成了医务人员缺乏人身和心理的安全感。有研究者对2008-2012年来发生医疗暴力事件统计发现，98.7%的医务人员表示暴力伤医事件对自己有影响，87.2%的医务人员表示影响程度大[8]。上述现象迫使部分医务人员会倾向于选择自我保护性诊疗方式，在诊疗时对患方存有戒备心理，或产生放弃从医的想法。

2.3 归属与爱的需要

从患者方面来说，归属与爱的需要是指个人对感情、爱、友谊和群体或团体组织归属的需要。如果一个人在这方面的需要得不到满足，就会产生孤独感和被遗弃感[3]。人们从出生就要面对死亡，正是由于人类意识到了死亡的存在，才会出现了对疾病的恐惧、无助和孤独感，也才会有为挽救生命和维护人类健康而发展的医学科学的存在和发展。患者在进入医院面对陌生的医院环境，特别是需要进行高风险的侵入性检查和治疗时，孤独和恐惧感表现得更为明显，会出现焦虑、烦躁等一系列不良的情绪，尤其是缺乏亲友的关心和陪伴时，会产生对医护人员的怀疑和不信任，影响患者病情的好转，为医疗暴力的发生埋下隐患。

从医务人员方面，医务人员归属与爱的需要在工作中主要表现为对医院集体的文化认同感，能在医院建设和发展中获得存在感。医护人员的人际关系主要包括医护关系、医务人员与医院管理者的关系和医患关系，三个关系在不同程度上影响医务人员的幸福感指数。但是部分医院管理者重视了医患关系的处理，却一味地强调对医务人员医疗、教学和科研的考核，忽视了对医务人员的身心健康的关怀，忽视了医院文化建设中职工凝聚力和向心力的作用，久而久之医务人员会产生职业倦怠感，降低工作效率，不利于医患关系的改善。

2.4 尊重的需要

从患者方面，马斯洛认为，社会上所有的人都有一种对于自尊、自重和希望得到别人尊重的欲望，包括自尊的需要和对来自他人的尊重的需要[3]。医疗诊疗活动中强调“以病人为中心”，就是倡导医务工作中维护和尊重患者的权利，尊重患者的知情同意权，保护患者的隐私权，平等、公正地对待每一位患者等。受传统医学模式的影响，医务人员只重视了患者疾病的治疗，却忽视了对患者的尊重，在临床实践中，部分医务人员缺乏与患者的有效沟通，对待患者态度傲慢，不注重患者隐私的保护，为医疗暴力的发生埋下了隐患。

从医务人员方面来说，医务人员的职业是救死扶伤，但是在社会转型期，医务人员的医疗活动被“异化”为商业行为，被部分患者看成是“花钱买服务”的经济交换，缺乏对医务人员应有的尊重，甚至出现侮辱、打骂甚至威胁医务人员生命安全的医疗暴力发生，使医务人员的人格尊严受到践踏，平等互信的医患关系被破坏。

2.5 自我实现的需要

从患者方面，自我实现的需要是指实现个人理想、报负、追求，充分发挥自己潜能的欲望[3]。患者自我实现的需要表现为通过对疾病过程的参与性获得疾病治愈后的满足感，从而使身体获得康复，重新回归社会活动中，获得社会对自身价值的认同感。目前医疗技术已经获得巨大的发展，但是医学的有限性和疾病的复杂性，使许多疾病在目前还不能被治愈，当疾病的转归和治疗效果无法达到患者的预期目标时，部分患者及其家属会产生焦虑、失望、悲观情绪，在缺乏自我调适和疏导的情况下，容易导致医疗暴力的发生。

从医务人员方面，作为拥有专业知识和技术的知识型群体，他们对客观世界的感知也更敏锐、更丰富，自我实现需求的层次也就越高，范围也就越广，既包括了“救死扶伤、治病救人、将生命放在第一位”等崇高的职业理想式的精神追求，又包括了攻克医疗和科研难关等体现自我价值的方式。但是部分医院现行的医务人员绩效评价机制、职称晋升中科研考核的硬性指标导向都对医务人员全身心地实现自身职业价值产生了一定的影响。尽管上述的评价考评体系发挥了一定的积极效果，但不能否认其间接影响着医务人员直接、主要地从服务患者实践之中得到自身价值实现的执业理念及其行为选择。

3 医德需求角度的医疗暴力原因分析

医德是指医务人员在与患者和社会发生职业关系中应该遵循的行为准则和行为规范。医务人员的医德需求与医德情感紧密相连，具有交往友谊、自尊自爱、荣誉赞许等特点。

3.1 交往友谊

交往友谊是人的心理需要，人的爱与被爱、理解与被理解的心理需求只有在交往中才能体现，医务人员通过交往友谊获得人际关系的和谐。疾病的诊治，是一个复杂的过程，一方面从医院角度，它需要医院临床科室之间、临床科室与医技科室，甚至包括行政管理部门的密切配合。但是在临床诊疗中，由于医院内部诊疗流程的不合理、医疗管理制度尚未完全落实，或是医务人员主观上推诿患者，而贻误最佳治疗时机，从而引发患者的不满，成为医疗暴力发生的导火索；另一方面从交往对象看，医务人员诊疗行为的对象来自于社会各个阶层，他们拥有不同的教育背景和人生经历，医患双方在交往的方式、行为上和知识机构上也存在差异，导致医疗行为过程中的信息不对称。在受到社会不良风气的影响下，容易将医患关系庸俗化为金钱利益关系，引发医生与患者间的不信任。

3.2 自尊自爱

医患双方是医患关系的主体。医疗活动中，医务人员必须承担对患者诊治、解除痛苦、解释说明和医疗保密的义务[9]。医学的目的是为人的健康服务。在医患关系中，医务人员与患者均享有不同的权利和履行不同的义务，如果某一方的权利和义务出现了缺失，就容易引发医疗暴力。例如在医疗过程中，部分医务人员由于疏忽未进行手术前的知情谈话，未告知患者可能出现的手术风险和并发症，或者对患者进行体格检查时，未能保护患者的隐私，或者与患者交流沟通时态度傲慢，均有可能诱发医疗暴力。另一方面，患者缺乏对医务人员应有的人格尊重，辱骂和诋毁医务人员，会增加医务人员的自我防御心理，迫使医务人员将防范医疗风险，减少医疗矛盾放在首要考虑的方面，减少医疗新技术的推广，长此以往，不利于医学科学的发展，最终受损害的还是患者。

3.3 荣誉赞许

在医疗工作中，如果医务人员能认真履行职责，拒收红包和药品回扣，就能获得患者的信任。反之如果医务人员违反医疗原则，索要、收受红包，有区别的对待患者，开“大处方”、患者的诉求和需要被检查仪器挡在门外，增加其经济和心理负担，则更容易引发患者对医务人员的不信任，甚至投诉，有损医务人员的形象和声誉，成为医疗暴力发生的导火索。

4 防范医疗暴力发生的对策

4.1 树立法律权威，加强对医疗暴力的联合打击力度

在暴力伤医各项法律法规不断完善的同时，应该严格遵照法律法规的规定，对医疗暴力秉持“零容忍”态度。公安机关在第一时间到达事故现场，保护现场，控制事态的发展；检察机关和法院要及时对暴力伤医的施暴者起诉和审判；新闻媒体以客观公正的立场，如实报道事件，不歪曲和夸大事件造成的影响，谴责暴力伤医事件的发生；当事医院启动发生危机事件的应急预案，救治伤者，稳定医务人员情绪，保证医院的正常运行。

4.2 落实医疗核心制度，重视医务人员医德品质的塑造

医院是治病救人的场所，也是患者生命所托，性命相依的地方。医院诊疗水平的高低和医疗质量的好坏，不仅关系着人民群众的生命健康质量，也是患者对医疗服务满意与否的重要评判标准之一。作为医院方面，需要加强医疗质量管理建设，落实医疗、护理等各项核心制度，保障患者的就医安全，从源头上杜绝医疗暴力发生。另一方面，从“医德”方面看，医务人员需要具有仁慈的心，坚持诚心诚意地对待患者，遵守医疗行业“九不准”和“十严禁”，廉洁行医。

4.3 注重人文关怀，加强医患沟通

医务人员方面，在医疗过程中，医务人员与患者沟通时应该注意语言或非语言的表达方式，倾听患者的诉求，避免不适当的肢体语言和非肢体语言造成患者的不安与疑虑。同时医务人员应该具有维护生命存在的神圣与价值的同情心，努力提升自身的医疗技术水平，坚定攻克医学难题的信心和决心。患者方面，在求医过程中也需要尊重医务人员的生命、人格尊严，肯定他们治病救人的工作价值，积极配合医务人员进行治疗。同时面对疾病时，需要及时调适自己的心态，保持愉快的情绪，树立战胜疾病的勇气，科学对待疾病和死亡。

综上所述，从心理学角度，人的行为动力链表现为：需要-动机-行为[10]。因此，在医疗暴力发生过程中，医患双方的需要具有非常重要的作用，直接决定了双方的医疗行为。为了避免医疗暴力的发生，构建和谐的医患关系，除了重视医患双方的需要，还需要政府和社会的共同努力。医患双方应该秉承生命神圣的信念，尊重他人的生命权和健康权，树立良好风气；政府部门应该坚持以人民健康为中心，坚持政府主导，落实政府责任；社会各方应该发展健康文化，树立正确就医观念和生命观念，提升公众健康素养，普及健康知识。经过三方共同努力，最大限度凝聚共识，维护人的尊严与权益，共同构建和谐医患关系。