无创产前诊断技术临床应用中的伦理问题*

张 婷，韩 蓁**，原 婷，王艳艳，席如如

(1 西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061，17791435826@163.com； 2 西北妇女儿童医院超声科，陕西 西安 710061)

1 无创产前诊断技术的发展

产前诊断是对胎儿进行部分先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应的筛查[1]。传统产前诊断主要通过绒毛膜活检或羊水穿刺获得完整的胎儿基因，从而达到准确诊断的目的，但是其取样过程有创伤，会增加孕妇流产、死胎等风险[2-3]。因此，无创产前诊断技术的开拓和发展就成为众多学者努力的目标，直到1997年，卢煜明等[4]发现孕妇血浆中存在胎儿游离DNA，从而使无创产前诊断胎儿染色体异常成为可能。随着研究的不断深入，利用孕妇血浆中胎儿游离DNA进行无创产前诊断，被越来越多的孕妇接受。

近年来，无创产前诊断技术已发展成为实现健康生育、预防严重疾病患儿出生、提高出生人口素质及生命质量的有效手段，越来越多的新技术新方法被应用于临床实践活动中，其中无创产前DNA检测(non-invasive DNA prenatal testing，NIPT)技术就是一个典型的代表。NIPT技术是近几年发展起来的一项新技术，其利用新一代DNA测序技术对母体外周血浆中的游离DNA片段(包含胎儿游离DNA)进行测序，通过生物信息分析，得到胎儿患“染色体非整倍体”风险的概率。NIPT技术现能检测21号、18号、13号染色体的非整倍体，并能附带检测性染色体的非整倍体。同时，还被应用于性别遗传鉴定、RhD阴性孕妇的Rh(D)基因检测、Y染色体特异STR基因座分型等方面[5]，但是新科学技术手段有利也有弊，无创产前诊断技术在最大限度的实现健康生育的同时，也会在客观上引起各种各样的伦理问题与争议。

2 无创性产前诊断新技术应用涉及的伦理问题

2.1 终止妊娠率增加

NIPT技术作为一项创新性技术，被广泛应用于产前筛查及诊断中，由于其较高的灵敏度及特异性，一度被认为可以替代羊膜腔穿刺诊断技术，从而导致部分NIPT筛查高危的孕妇拒绝进一步侵入性诊断，直接选择引产。有文献显示[6]约6%NIPT检测结果异常的孕妇，直接选择终止妊娠而未进一步做产前诊断。另外，NIPT技术作为一项新技术，仍有一定的局限性，其准确性受孕妇身高、体重、吸烟、母体拷贝数变异、孕妇是否接受过异体输血、干细胞治疗或移植手术等多种因素的影响[7]，存在一定的假阳性，若筛查结果为高危，拒绝进一步行侵入性产前诊断，直接选择引产，不仅会造成终止妊娠率的增加，更重要的是可能处理了假阳性的正常胎儿。

另一方面，NIPT的出现使得通过外周血胎儿性别鉴定得以实现，虽然我国明令禁止非医学需要的胎儿性别鉴定，但由于种种原因，有的家庭会采取“曲线”策略，抽取外周血送到境外进行检测，一旦提示未检测到Y染色体，就选择终止妊娠，这种行为使非医学需要胎儿性别鉴定活动变得日益猖獗，导致我国终止妊娠率增加及出生人口性别比持续增高[8]。

2.2 技术被商业化滥用

一方面，在医疗市场情境下，NIPT技术不仅可以给医院及患者的健康带来福音，而且还可以给医院及医务人员带来收益。部分公司为了追求经济效益，向医疗单位推广该技术，并夸大该技术的检出率、准确率，同时，当医生开具该项检查时会给予一定酬劳；因此，部分医生为了个人利益，不能严格控制检查适应证，也没能做到完全的知情同意，而直接开具NIPT检查项目。

另一方面，由于NIPT技术通过孕妇外周血就能鉴定胎儿性别，“滴血认子”现象因此而发展起来，一些不法分子为了获得更多的经济利益，铤而走险，由“滴血认子”现象形成一系列的“黑色产业链”。有数据显示，“黑色产业链”涉及20多个省、市、自治区，涉及金额达两亿元，牵扯的孕妇有5万人次[9]。

2.3 遗传信息泄露

医疗信息记录不仅反映患者现有健康的状况，还反映患者或家族成员的信息情况。若包含患者基因、染色体信息的个人隐私一旦被泄漏，可能会给患者个人或家族成员未来的教育、就业、婚姻乃至保险带来影响。1992年《美国人类遗传学》杂志报道41位缺陷基因携带者处于失业状态，且不能得到人寿和健康保险。2001年,美国北圣菲铁路公司对部分雇员进行基因缺陷检测,并将检测结果作为雇佣员工的基础[10]。在我国，2009年发生在广东佛山的“基因歧视案”，三名当事人均通过了佛山市公务员考试，但在之后的体检中，被发现是“地中海贫血”基因携带者，当地政府拒绝录用他们[11]。虽然地中海贫血基因携带者并不代表其就是地中海贫血患者,同样也不代表具有地中海贫血患者那样严重的临床表征,也不代表会严重影响个人的生活和工作，但是他们还是遭受到不公正对待。同样，这种不公正待遇也涉及患者保险方面，20世纪70年代，美国多家保险公司曾拒绝为携带有镰状细胞贫血基因的黑人提供医疗保险[12]。携带者只是表明带有特定疾病基因，他们不属于患者，甚至可能终生也不会发病。因此，患者的遗传信息应该得到充分的尊重及保护，医务工作者未经患者本人同意，不能将患者医疗信息透露给第三方或其他人用于其他用途。

2.4 以健康选择为目的的人工流产的伦理争议

目前我国每年出生缺陷发生率约为4%～6%，先天残疾患儿多达100万～120万[13]。缺陷儿的出生对父母、患儿乃至家庭都可能造成极大的伤害。而以人工流产方法避免先天缺陷儿的出生，对提高人口素质和生命质量，具有积极的意义。但是，仍然有人反对利用人工流产方法避免缺陷儿的出生以达选择性生育的目的。

由于人工流产涉及妇女本身、胎儿、家庭和社会伦理道德诸方面，因此关于人工流产的伦理争议一直没有停止过，甚至在某个阶段有愈演愈烈的趋势，而人们争论和关注的焦点主要在以下几个方面：人工流产是否违背了生命权置首的原则；是否违背了生命面前人人平等的原则；是否能够减轻患者家庭负担、提高人口整体素质。可见，关于人工流产的伦理争论不是仅依靠一种原则来判定的，胎儿作为一个生命有其生存的权利，但是孕妇和胎儿又有着非常密切的关系，把胎儿视为人的同时我们还要考虑孕妇也有自主选择的权利[14]。因此，当我们在临床工作中遇到一个有严重缺陷抑或是有某种遗传病的胎儿时，让其出生还是终止妊娠，常常是一个较艰难的选择。虽然有缺陷或是具有某种严重遗传病的胎儿在出生后可以在短期内存活，但其缺乏认知发育能力[15]，他们的出生对父母、孩子乃至社会来说都是一种负担。因此对于其生与死的选择权更多的应该由胎儿的父母特别是孕妇本人作出决定。就当前的医学发展水平而言，绝大多数有严重缺陷的胎儿出生后基本得不到有效的治疗，其生存面临严重威胁，在这样的情况之下，选择以人工流产的方式终止妊娠，并不违背伦理和道德准则，这样也会给患儿本身和其背后的家庭减少伤害，但作为医生在明确诊断后只能给出终止妊娠的建议，是否采取人工流产仍然取决于其父母的意愿[16]。

3 产前诊断应遵循的医学伦理学原则

无创产前诊断新技术在临床实践活动中存在很多伦理问题和争议，但是医生在其临床实践中，应该尽可能本着人道主义精神，严格遵循患者利益第一、知情同意及尊重隐私的原则[17]。

3.1 患者利益第一

患者利益第一原则是指在临床实践过程中医生要充分考虑患者的健康和利益，同时应尽可能避免对患者造成不必要的伤害或将伤害降到最小。无论有创或无创产前诊断方法都有可能对孕妇及胎儿造成一定的伤害，因此，医务工作者在产前诊断的临床实践活动中，应充分利用自己的专业知识和临床经验，严格掌握产前诊断的适应证，尽可能地选择风险低、准确性高、花费少的产前诊断方法，以保证患者利益最大化；同时，应尽可能避免由于人为的因素而造成对患者的伤害，充分保护孕妇及胎儿的安全及健康。

3.2 维护患者知情同意权利

由于当前医学的局限性，所有的诊断技术和手段都不能完全保证检查结果和诊断的准确性，因此在临床实践过程中尊重患者知情同意原则显得尤为重要。这一原则要求临床医生在进行产前诊断前应尊重孕妇的信仰及价值观，尊重其对自身健康利益的考虑，征得其同意。其包含3个要素：①医生充分告知孕妇及其家属有关产前诊断的信息：产前诊断的目的、意义，可实施的产前诊断方法、产前诊断的成功率及其失败的可能性、产前诊断对孕妇及胎儿可能存在的危害及风险，以及所实施产前诊断技术准确性、局限性、费用等相关信息；②孕妇及其家属完全理解医生提出的产前诊断的准确信息；③孕妇自愿接受或拒绝医生提出的产前诊断方法。

目前医学尚不能很好解读某些产前诊断结果，这种情况会加重怀孕夫妇的不安和忧虑。面对当前产前诊断中检测阳性结果判断率及解读率的两难问题,医生应将所有与临床有关的发现、概率告知夫妻双方，提供给需求者非指示性咨询，让需求者根据所了解的信息进行自我抉择,同时给处于两难境地的夫妇多一些关怀和心理疏导,提供及时帮扶，减轻他们的忧虑程度。

3.3 尊重患者隐私

产前诊断的医疗信息涉及当事人及其家庭的隐私。传统的医疗信息可能透露现有状况，但包含遗传信息的医疗信息却可能透露未来的状况，可能会给个人未来的就业、保险乃至家庭带来困难。因此，医务人员要尊重患者隐私，不得向他人泄露有关患者疾病的任何信息。但尊重患者隐私也不是绝对的、无限制的，维护患者自身的健康与生命利益必须以不伤害他人及社会利益、不与现行法律相冲突为前提[18]。因此，尊重患者隐私原则应该根据临床实践活动的目的和要求合理有效地进行。