临床伦理学基本原则：美国视角*

报告人：Mark R.Mercurio 翻译：钟瑜琼，3 审校：刘 星，3，王晓敏

(1中南大学公共管理学院，湖南 长沙 410083；2 中南大学湘雅三医院临床试验研究中心，湖南 长沙 410083；3中南大学医学伦理学研究中心，湖南 长沙 410013)

我演讲的主题是：从目前美国关于临床伦理学的研究谈一谈临床伦理学的基本原则。首先我必须声明的是这次演讲的内容不涉及任何经济或利益冲突。在正式讨论这个问题之前，我认为有必要先弄清楚一个问题：什么是伦理学？简单地说，它是关于理由的理论——做或不做某事的理由，同意或不同意某事的理由。伦理学讨论的就是我们应该做什么，而法学与伦理学不同，两者各有其特殊的研究对象，后者虽然也涉及法律现象，但它是以道德现象的全部作为其特定的研究对象的，所以伦理学是关于道德的哲学研究。谈到道德，我想请问各位：你们认为道德直觉是与生俱来的吗？我认为答案应该是否定的。人的道德应该是家庭、学校教育、文化、宗教以及社会传媒等后天因素共同作用的。当然，道德的底线应该是法律。我想我已经把伦理学的有关问题讲清楚了，接下来我们来深入讨论伦理学的分支——临床伦理学。

在本次报告中，我将从西方主流规范伦理学的视角讨论临床伦理学的四个基本原则，即尊重自主原则、有利原则、不伤害原则和公正原则，我将重点论述前两个原则。这些原则不是出发点，而是为解决伦理问题提供指南。

在谈第一个原则之前，我们先来分析一下“自主”这个词。“自主”一词源于希腊语autos(“自我”)和nomos(“统治”“支配”或“法律”)，它最初是指独立城邦的自治或自我支配。后来“自主”一词多用于个人，并被赋予了多种含义，如不被他人统治、个人选择不受他人干涉、行为自主等。自主原则的最低限度是一个人有权持有自己的观点，作出选择以及根据自己的个人价值和信念采取行动。西方哲学史上对尊重自主原则颇具影响的哲学家有两位：康德和密尔。密尔在《论自由》中提出了关于自由的两个原则：个人只要不伤害他人的利益，就可以做任何想做的事；国家若要干预个人的行为，只能是出于社会保护的动机。由此可见，密尔关注的是自主主体的“个性”，既强调不干涉自主的表达，又要求主动促进自主的表达。而康德认为尊重自主来源于承认每个人都具有无条件的价值，强调把人作为目的而非仅作为手段来尊重道德的绝对律令。两位哲学家侧重点虽有所不同，但都对尊重自主权的成熟有重要意义。

我所理解的尊重自主原则应该包括以下两方面：被告知和不被强制。前者可以理解为积极的义务，即要求医护人员在告知信息和促进患者自主决定时应持尊重的态度。如果从事医疗和人体试验的专业人员没有充分告知受试者信息、并寻求和确保受试者的理解和自愿，那么受试者的许多自主行为是无法实现的。后者可以被理解为消极的义务，即自主行为不应当受制于他人的控制性约束，这一原则是广义的、抽象的规定，因而在针对特定情境时需要进行细化。基于对尊重自主权的理解，我们来讨论下面的案例：1908年1月，Mary Schloendorff到纽约医院看胃病，几周之后医生告知她体内长有纤维瘤并建议其接受手术治疗，然而Mary拒绝接受手术，只同意在乙醚麻醉状态下进行检查，然而医生在检查时擅自将肿瘤摘除，导致患者左臂发生坏疽，患者于是起诉医院。法官Benjamin Cardozo最后在法庭意见中写道：每个意识清晰的成年人都有权决定对其身体进行任何手术，不经过患者同意擅自对其进行手术的医护人员要对他的行为负全责。由此可见，在使用“自主”这一概念时，要考察个人在医疗和医学研究过程中所做的决定，不仅包括知情同意，还包括知情拒绝。

上一个案例的主人公是具有完全行为能力的人，但在医疗实践中还有许多更棘手的伦理困境。例如：如果患者不能表达自己的需求，应该如何尊重其自主原则？Terry Schiavo居住在佛罗里达州，1990年，她的心脏突然停止跳动，长时间缺氧导致大脑严重受损，在昏迷了近两个半小时之后，被确诊为永久的植物人。接下来的几年时间里，医生使用各种手段试图唤醒她，但都没有成功。1998年，Terry的丈夫请求法院终止Terry的生命，但Terry的父母反对，他们认为Terry依然有意识。经过几年的调查与讨论，法院支持了Terry丈夫的提议，于是在2001年4月24日，Terry被“拔管”，但因为反对者上诉，几年后生命维持系统又被插上。经过多次争论，最终联邦法院判决支持了州法院的决定，将Terry的维持生命系统移除。Terry的丈夫和父母都写书阐述了自己的立场，双方都有很多的支持者，该案也引发了一系列关于生命伦理学、安乐死等的广泛争论。现在我们一起来讨论，在这种情况下，应该如何尊重患者的自主权。我支持的一个观点是：代理决策。代理决策者被授权为自主或不自主的患者做决定。若患者无行为能力选择或拒绝治疗，那么医院、医生或患者家属可以正当地承担做决定的角色；或者在做决定之前，去法院或其他权威机构寻求解决之道。代理决策应该包含代位判断和符合患者的最佳利益两个标准。代位判断是在承认患者有隐私权与自主权的前提下，治疗决定权应属于无行为能力或无自主性的患者。患者有决定的权力，只是没有能力行使这一权力。在这一案例中，Terry曾经是有行为能力的人，代位判断就是在此条件下，我们有理由相信其所做出的决定是患者曾经会做出的决定。Terry的丈夫行使代理决策权并且有很多人支持，或许是因为他对患者的充分了解，因此他的判断可能反映患者的观点和价值，但还有很多人质疑甚至不赞同Terry丈夫的代位判断。他们的疑问是：决策者可以从患者先前的行为所表现出来的价值观中合理地推断出什么？代理人的结论可能只是从患者的生活经历中选择性地挑选出那些符合代理决策者自己价值观的价值观，并仅仅利用这些价值观做出决定。因此我们不得不考虑患者的最佳利益，即代理决策者通过比较性的评估，找到最高净收益，使患者的利益最大化。有宗教信仰的父母拒绝为未成年子女进行挽救生命的输血治疗，但法院最终会判定，这个家庭提议的行为是不正当的。在此，我们不得不谈到临床伦理学的第二个基本原则：有利原则。

Beneficence(有利)一词指的是善意的、增进他人利益的行为，而仁慈是为增进他人利益而行动的美德。有利原则要求行为主体必须采取积极的行动帮助他人，而不只是避免有害行为。我将从两个方面来考察有利原则：积极有利原则和效用原则。前者要求行为主体提供福利，后者要求行为主体权衡有利和不利，以产生最好的总体效果。在道德生活当中，一般不存在只产生利益或消除伤害而不产生风险或成本的机会，我们有增进利益、预防和消除伤害以及对一个行为可能带来的利益与该行为的成本进行权衡的义务。《新约圣经》中有一则讲述厚道的撒马利亚人的寓言故事：强盗殴打了一个从耶路撒冷旅行到耶利哥的人，将他打得“半死”。有两个旅行者经过但没有提供任何帮助，后来有一位发现伤者的撒马利亚人帮他包扎伤口，将其带到宾馆并进行照顾。前面两位旅行者没有作出有利行为，但我们不能说他们存在道德缺陷，但撒马利亚人的动机和行为对二者都是有利的，这属于积极的有利行为，所以积极的有利行为更多地被理解为是一种理想，而不仅仅是一种义务。当然，随着自主权之主张日益增长，有利原则和自主原则的冲突也开始浮现，这就导致了医疗实践中常见的家长主义作风。而我认为患者的自主应比患者的有利更具有优先性，因为医生对患者有告知信息、寻求同意、保密以及保护隐私权的义务，这都是由尊重患者的自主原则确立的。也有人赞同有利原则的优先性，对他们来说，医生的主要义务是为患者的医疗利益服务，而不是鼓励患者的自主决定。

在临床伦理学中，不伤害原则和公正原则也是重要的基本原则。希波克拉底的著作《流行病学》曾有相关表述：“对于疾病，要养成做两件事的习惯——帮助，或至少不伤害”。有人提议将不伤害和有利合并为一个原则，我是不赞同的，我认为不伤害他人的义务有时比帮助他人的义务更加严格。世界上的许多国家由于获得医疗资源和医疗保险的不公平以及医疗费用的急剧上涨，激起了关于医疗公正问题的争论。医疗资源分配的不公平也引发了关于公正原则的探讨，但是任何一个单一的公正原则都无法处理所有的公正问题，在社会中应该存在多个值得接受的公正原则。例如美国，它对医疗的投入超过世界上的任何其他国家，但它仍是工业化国家中唯一的、仅有不到半数人能充分享受公共医疗保险的国家。我认为疾病的威胁与火灾还有其他灾害一样，是需要用集体的行动与资源来共同抵制的侵害。这也是我赞成论证医疗正当的理由。

以上所谈到的四个原则基本是主流规范伦理学总结出来的，但这些原则并不是指导临床伦理学的唯一方法与途径。现代西方文化经历着一个现代性与后现代性的论争，各种活跃的思潮对自启蒙运动以来带给西方社会的价值体系与伦理观念进行反思，女性主义伦理学也应运而生。自女性主义伦理学的代表作《不同的声音》发表后，一些伦理学家运用女性主义的方法论、对西方主流道德理论进行批判性的反思，他们提出女性主义的道德思维模式——关怀伦理，寻求以女性的道德经验的方式改变伦理学的建构基础。正如女性主义伦理学家艾莉森·贾格尔(Alison Jaggar)所言：“女性主义伦理学不是简单地将女性加入现有理论并加以搅拌，相反，女性主义伦理学的新观点是，重新思考伦理学最深的问题——什么是道德事物，通过什么手段它能得到解决——这是独特的女性气质所观察到的道德敏感性”。

女性主义伦理学是伦理学在当代的新发展，但回到临床伦理学的问题上，我认为在目前的医疗环境下，临床伦理委员会应加强自身建设，打造包括医生、护士、社会工作者、律师、伦理学家等共同参与的多元化团体，应加强自身责任意识，明确本职工作，为医疗实践中出现的伦理困境提供有建设意义的建议，广泛造福于所有的患者、家庭以及广大医护人员。