我国心脑血管疾病综合防控研究进展

尹岭，李亚鹏，陈景元

(1.中国人民解放军总医院，a神经内科，b 医务部，北京 100853;2.郑州大学第一附属医院神经内科)

心脑血管疾病是我国居民首位致死原因，具有高发病率、高复发率、高死亡率、高致残率、高疾病负担等特点，严重影响着中老年人健康，已经成为影响我国居民健康、阻碍经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。我国现有心脑血管疾病患者2.9亿，占城市和农村居民死因的42.5%和44.6%，每年因心脑血管疾病导致的减寿年数超过2岁[1]。国务院颁发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2020年重大慢病过早死亡率降低10%，预期寿命提高1岁。心脑血管疾病占我国慢病死因的51%，严重影响着中老年人健康。开展心脑血管疾病综合防控，是实现全面小康和推进健康中国建设迫切需要解决的问题。

我国局部地区在高血压、糖尿病等单一慢病防治工作上取得一定的成绩，代表性的工作有：首钢高血压干预队列和大庆糖尿病预防队列，但在心脑血管疾病综合防控上与发达国家尚有明显的差距[2-3]。心血管病和脑血管病在发病原理、临床特点、预防和治疗方法等方面有很多的相似之处，尤其是在一级预防方面，心血管病和脑血管病危险因素基本相同，开展心脑血管疾病高危人群综合防控能够有效降低干预成本、提升防控效益。

1 欧美发达国家心脑血管疾病综合防控经验

在1979年英国流行病学家Geoffrey Rose提出了心脑血管疾病防控“全人群策略”和“高危人群策略”[4]。美国和芬兰践行Geoffrey Rose策略，在过去的四十年间，心脑血管疾病发病率降低了42%，复发率和死亡率逐年下降，健康寿命延长，而我国近30年心脑血管疾病发病率和死亡率在不断攀升[5]。

美国先后制定了“跟着指南走”和“百万心脏”行动计划[6-7]。“跟着指南走”(GWTG)由美国心脏病协会/美国卒中协会于2000年发起，全国超过42%的医院参与进来，入选患者达100万人，是迄今最大规模的以医院为基础的心脑血管疾病防控计划，致力于改善卒中、冠心病、心力衰竭和心房颤动等心脑血管疾病患者的诊疗质量，降低复发率与死亡率。2006年冠心病、脑卒中和心力衰竭的综合评估质量分别达到89.1%、90.1%和87.8%。脑卒中诊疗关键绩效指标中，发病2 h入院患者的溶栓率从20%上升至70%，心房颤动患者华法林使用率为98%，他汀使用率88%，戒烟率为100%，开展“跟着指南走”和“百万心脏”行动计划5年来脑卒中住院死亡率降低20%。该研究对于消除心脑血管疾病地区间诊疗差异与促进诊疗质量持续改进是划时代的，每年可挽救4万多人的生命，10年间冠心病和脑卒中发病风险降低25%[6]。

“百万心脏”计划由美国卫生与公众服务部于2011年发起，由诊所落实对心脑血管疾病的预防工作，目的是通过实施明确、有效、廉价的干预措施，在5年(2011—2016)内预防100万心脏病和卒中新增病例。该计划提出慢病预防的“ABCS”策略和重要指标(A代表阿司匹林、B代表血压管理、C代表血脂管理、S代表戒烟)，以临床干预为重点，通过改变服务的供给，提高人群的知晓率及用药依从性。临床干预的重点为：减少顽固性高血压及高胆固醇血症，增加阿司匹林的应用，减少急性心肌梗死及脑卒中的严重性。社区预防的重点为：减少吸烟及二手烟，减少人群的盐及反式脂肪的摄入量。该行动计划通过5年时间降低10%的心脑血管疾病死亡，预计超过百万患者受益[7]。

芬兰曾是全球心脑血管疾病死亡率最高的国家，通过实施控制胆固醇行动计划，宣传科学生活知识、提倡健康生活方式、减少黄油摄入量、戒烟，心脑血管疾病死亡率明显下降。1972—1997年，芬兰北卡25～64岁男性心脑血管疾病死亡率下降了66%，男性和女性的期望寿命分别增长了约7年和6年[8]。

2 我国心脑血管疾病综合防控研究

为建立我国心脑血管疾病综合防控体系和防控模式，提高我国心脑血管疾病防控水平，降低我国心脑血管疾病发病率、复发率、死亡率和致残率，国家十三五重点研发计划“重大慢病防控研究专项”设立了首个心脑血管疾病综合防控重大项目——“心脑血管疾病高危人群综合筛查与防控及卫生经济学研究”。本项目由中国人民解放军总医院陈景元教授牵头，首都医科大学附属北京天坛医院、郑州大学第一附属医院、北京大学第一医院、中国中医科学院西苑医院、北京中医药大学东方医院、青岛大学附属医院、七台河市人民医院和健和九州(北京)科技有限公司等十家单位266位专家学者共同参与，于2017年得到科技部立项支持。

本项目针对我国心脑血管疾病防控现状，以心脑血管疾病综合防控需求为导向，针对目前防控力量分散、防控效率低下、防控模式单一等问题，通过整合心血管和脑血管病防控团队，研究解决针对不同类型机构(综合性医院、城市及农村社区)的心脑血管疾病综合防控模式与策略，在整合脑卒中筛查与防控数据库基础上，建立覆盖100万人群队列的心脑血管疾病综合筛查防控数据库，集成20项心脑血管疾病综合筛查与防控关键技术，并进行应用示范，搭建心脑血管疾病综合防控数据库及协同工作平台，并对关键技术成本效益比进行经济学研究评价。分别在综合性医院、城市和农村社区开展心脑血管疾病综合防控应用示范。将卫生经济学研究贯穿项目全过程，优化筛查流程和防治方案，为在全国范围内开展心脑血管疾病综合筛查与防控提供科技支撑。

3 研究进展

3.1 集成心脑血管疾病综合防控关键技术20项 整合心脑血管疾病防控全过程中的九大方面(筛查、诊断、危险因素干预、急诊急救、药物治疗、介入治疗、手术治疗、中医治疗、康复护理等)共计32项具体关键技术，完成小样本心脑血管患者全面筛查与比较，运用人工智能技术初步完成20项关键技术的整理与遴选。完成开发心脑急救APP，并在临床试用过程中进行了反复修改，以更适应临床医生和急救医生需求。医疗救助仪完成了产品开发和样机生产，完善了相应的网络支持平台技术，已将心脑急救APP与医疗救助仪实现网络对接，并在项目试点医院进行了院前和院内的应用示范。组织院前和院内的急救人员编写了《急救医疗手册》，等待出版。

3.2 心脑血管疾病综合防控数据库和协同研究工作平台 在中国卒中数据中心的基础上，建立心脑血管疾病综合防控数据库，可满足项目数据采集(人群筛查、危险因素干预、可穿戴设备信息及院前急救、急诊转运、化验、检查、溶栓、手术、康复)、数据汇交、数据存储等研究需求，同时加强数据信息安全保护，构建多级别容侵防御体系，保障系统安全。协同研究工作平台可以实现项目及课题的任务管理、进度管理、人员管理和经费管理等功能。

3.3 建立心脑血管疾病综合防控研究队列 本项目的重点工作是随访干预，依托国家脑卒中高危人群筛查和干预队列、中国脑卒中一级预防队列和中国卒中中心联盟队列，建立了92.5万心脑血管疾病综合防控研究队列，具体包括：医院心脑血管疾病患者2.5万例、城市社区40万例和农村地区50万例，目前正在进行定期的随访干预。

在试点医院门诊开展心脑血管疾病中高危人群综合筛查和危险因素干预，提高心脑血管疾病危险因素知晓率和控制率，降低心肌梗死和脑卒中发生率。建立了心脑血管疾病急诊救治绿色通道，显著缩短了从患者入急诊科至溶栓时间或从入急诊科至急诊PCI开通靶血管时间，降低了心脑血管疾病急性期的死亡率和致残率。对出院患者进行康复指导和随访干预，提高治愈率、减少复发率。通过多种干预措施，在医院实现防治关口前移，提升医院心脑血管疾病综合防治水平。

城市社区干预对象包括40岁以上的普通社区居民、企事业单位中年职工人群和医养结合单位老年人群，通过建立家庭医生和专科医师联合签约服务模式，加强健康管理工作，把项目研究工作融入基层医务人员的日常工作，真正实现社区心脑血管疾病防控重心下移，从而提升城市社区心脑血管疾病整体管理水平。

农村地区开展心脑血管疾病一级预防的重点是简化筛查方案、干预最关键的危险因素。同时，建立农村地区县、乡、村心脑血管疾病三级救治网，开展中西医结合治疗，强调经济适用、便于推广。同时，项目研究工作与贫困地区精准医疗扶贫相结合，减少因病致贫和因病返贫的家庭。

3.4 构建了医、防、管相结合的综合防控体系 本项目团队在贵州锦屏、河南新密、安徽阜南、黑龙江七台河等地区建立了政府主导、医院社区联动、基本医疗和公共卫生结合、专科医师和家庭医生联合签约服务的心脑血管疾病综合防控模式和体系，从面上解决心脑血管疾病综合防控存在的问题。心脑血管疾病综合防控工作与医共体建设紧密结合在一起，制定了医共体下县域统一的心脑血管疾病综合防治中心建设方案，实行总额预付、结余奖励、超支合理补偿等医保付费方式改革。将心脑血管疾病综合筛查防控列入基层医生绩效考核体系和家庭医生签约服务包内容，开展心脑血管疾病专科医生与家庭医生联合专病签约服务，同时结合专家工作站与互联网医疗建设，有力地推动了项目工作的推进。制定了心脑血管疾病专病签约服务包，开展了远程门诊、远程会诊、远程教学等工作，显著提升了当地心脑血管疾病综合防治水平。尤其是在锦屏县，大力推广急性缺血性卒中静脉溶栓治疗，采用国产尿激酶药物，价格只有进口溶栓药物阿替普酶的五十分之一，医疗费用大幅降低。

同时开展卫生经济学评价研究，从关键技术的遴选、适合医院、城市、农村不同地区关键技术的差异化研究，到综合防控效果的评价，将卫生经济学研究贯穿项目全过程，从生物学、社会学、经济学三方面开展卫生经济学评估，建立符合我国国情的具有不同地区人群特点的心脑血管疾病综合筛查防控策略和方案。优化心脑血管疾病综合防控工作流程，提出3套适合不同场所(医院、城市和农村)的具有较高成本效益比的综合防控方案，在医院、社区和农村推广。

4 展望

我国心脑血管疾病高危人群众多，防控形势日益严峻。与欧美发达国家相比，我国心血管病防控呈现出以下几个特点：(1)缺乏心脑血管疾病防控体系：发达国家心脑血管疾病近40年发病率减少40%，而我国心脑血管疾病发病率增加一倍，关键问题是我国没有建立起心脑血管疾病防控体系，缺乏可在全国范围内推广的模式。(2)农村心脑血管疾病高发，防控困难：我国农村心脑血管疾病发病率、死亡率和致残率高于城市，农村心脑血管疾病诊疗水平低，支付能力差。政府迫切需要提供面向农村经济适用有效的心脑血管疾病防控关键技术和人才。(3)心脑血管疾病年轻化趋势明显，中年人群心脑血管疾病防控刻不容缓：我国脑卒中平均发病年龄较美国提前10年。我国40～64岁劳动力人群脑卒中占49%，脑血管病高危人群中40～64岁占到56%[9]。心脑血管疾病严重地威胁着中年人的健康和生命，必须加强中年人心脑血管疾病防控。

“心脑血管疾病高危人群综合筛查与防控及卫生经济学研究”项目正在进行中，虽然取得了一些成绩，但还有很多工作要做，希望能为我国解决心脑血管疾病高发病率、高死亡率和高复发率提供可能的解决方案。