营养支持治疗联合抗阻运动改善肿瘤恶病质症候群患者生活质量的临床效果研究

李玲，马桂霞，司壮丽，王鹏，袁慧丽，马望，高天慧，王炜炜

恶病质症候群是指患者身体脂肪及肌肉持续消耗，伴明显的消瘦、虚弱、乏力、厌食及抑郁等，是晚期肿瘤患者的常见症状［1-2］。恶病质症候群患者中，约100%的患者会出现乏力，超过80%的患者出现食欲不振，超过40%的患者存在焦虑、抑郁等症状［3-4］。肿瘤恶病质症候群严重影响患者的生活质量，甚至加速患者死亡。现阶段临床对恶病质症候群无逆转方法，其研究尚处于探索阶段［5］。近年来，随着肿瘤姑息治疗的发展，以改善患者不适症状和提高其生活质量的姑息缓和治疗和康复治疗越来越受到临床重视。本研究采用营养支持治疗联合抗阻运动，并进行为期2个月的跟踪随访，初步探讨该联合方案改善肿瘤恶病质症候群患者生活质量的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月—2016年12月郑州市第九人民医院姑息缓和治疗暨安宁疗护中心、郑州大学第一附属医院肿瘤内科、河南省人民医院肿瘤科、郑州市第一人民医院医疗集团妇科收治的肿瘤恶病质症候群患者共316例。

纳入标准：患者均经病理检查确诊为恶性肿瘤并符合恶病质症候群的相关诊断标准［1］（病理类型不限），入院时首先采用多维疲乏症状简表（MFSI-SF）［6］评估患者具有明显的乏力症状，美国东部肿瘤协作组织（ECOG）体力状态评分≤2分；整体营养状况主管评估（PG-SGA）量表［7］评分≥4分；视觉模拟评分法（VAS）评估食欲，VAS评分≤（45.0±4.9）分。排除标准：接受抗肿瘤治疗的患者；患有精神系统疾病者；严重的肝肾功能障碍患者；恶性肠梗阻患者；有严重的糖尿病、心脏病、血栓性疾病病史患者；接受过激素治疗患者；同时参与其他研究项目者；语言沟通障碍者。经筛选，不符合纳入标准10例，拒绝参加研究20例，共排除30例患者，最终纳入286例患者为本研究对象，其中男159例，女127例；年龄35～91岁，中位年龄65.3岁。

采用电脑产生的随机序列将患者随机分为4组：对照组70例，营养支持组73例，抗阻运动组75例，营养+运动组68例。本研究经郑州市第九人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 干预方案 4组患者均给予醋酸甲地孕酮片160 mg，2次/d，4周为1个周期，连用2个周期。针对患者出现的其他不适症状给予相应的姑息治疗。4组患者均给予心理辅导和人文关怀等姑息治疗手段。对照组：常规饮食，对患者进行饮食宣教，常规饮食由营养师计算固定能量和蛋白质，并统一由医院营养餐厅制作、配送；营养支持组：在常规饮食基础上给予营养支持方案；抗阻运动组：饮食由患者自行选择，并给予抗阻运动干预方案；营养+运动组：在常规饮食基础上给予营养支持方案和抗阻运动方案。

采用PG-SGA量表和MFSI-SF量表分别评估患者的营养状况及乏力状况，根据评估结果制定相应的营养支持方案和抗阻运动方案。

营养支持方案：根据患者的营养评估结果按25～30 kCal·kg-1·d-1给 予 能 量， 蛋 白 质 1.2～1.5 g/kg， 氮 热 比120∶1，营养支持组和营养+运动组在常规饮食基础上加用肿瘤患者专用型肠内营养乳剂（TPF-T，瑞能）500 ml/瓶，1瓶/d，口服补充。

抗阻运动方案［8］：根据患者的体力状态和乏力状况给予抗阻训练，第1周床上过头推举、卧推、双下肢抬腿训练，3次/d，10～15 min/次，每周进行3 d；第2周及以后进行床上或床下锻炼如双上肢和双下肢抗阻训练（单臂和双臂间断1 kg重物弯举），20 min/次，3次/d，3 d/周。

4组患者均干预8周，分为院内干预4周及出院继续干预4周。比较4组患者干预后营养状况改善情况，干预前后MFSI-SF、汉密顿抑郁量表（HAMD）［9］、癌症患者生命质量测定量表（FACT-G）［10］评分情况。

1.3 评价指标

1.3.1 PG-SGA量表 该量表是专用于肿瘤患者营养的评价方法，其包括4个分量表：体质量下降情况（评分0～5分）、疾病状况（评分0～6分）、营养状况（评分0～3分）、体格检查（评分0～9分）；量表总分为4个分量表评分之和。本研究以PG-SGA量表评分下降≥1分为营养状况有效改善，＜1分为营养状况无改善。

1.3.2 MFSI-SF 该量表已经过汉化及信度和效果检验，其包含30个条目，分别从整体、生理、情绪、心理、精神和精力6个方面进行评定，采用5级评分法，总分为前5项之和减去精力得分［6］。MFSI-SF评分越高表示患者疲乏程度越严重。

1.3.3 HAMD 该量表是临床上评定抑郁状态最普遍的量表，本研究采用24项版本，总分越高表示患者抑郁程度越严重。1.3.4 FACT-G 该量表是评价患者生活质量的量表，其包含27个条目，分为躯体状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况4个部分，采用5级评法，总分108分，总分越高说明患者生活质量水平越高，≤60分为生活质量较差，61～70分为生活质量中等，71～80分为生活质量良好，81～108分为生活质量非常好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 4组患者一般资料比较Table 1 The basic information of patients in four groups

2 结果

2.1 4组患者一般资料比较 4组性别、年龄、肿瘤情况、ECOG体力状态评分、PG-SGA量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 4组患者干预后营养状况有效改善率比较 4组干预后4、8周营养状况有效改善率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中营养支持组、抗阻运动组、营养+运动组干预后4、8周营养状况有效改善率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；营养+运动组干预后4、8周营养状况有效改善率高于营养支持组、抗阻运动组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 4组患者干预后营养状况有效改善率比较〔n（%）〕Table 2 Evaluation of patients' nutrition improvement at 4 weeks and 8 weeks after intervention

2.3 4组患者干预前后MFSI-SF评分比较 干预方法与时间在患者MFSI-SF评分上不存在交互作用（P＞0.05）；干预方法和时间在患者MFSI-SF评分上主效应显著（P＜0.05）；营养支持组、抗阻运动组、营养+运动组干预后4、8周MFSISF评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；营养+运动组干预后4、8周MFSI-SF评分低于营养支持组、抗阻运动组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 4组患者干预前后HAMD评分比较 干预方法与时间在患者HAMD评分上不存在交互作用（P＞0.05）；干预方法和时间在患者HAMD评分上主效应显著（P＜0.05）；营养支持组、抗阻运动组、营养+运动组干预后4、8周HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；营养+运动组干预后4、8周HAMD评分低于营养支持组、抗阻运动组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.5 4组患者干预前后FACT-G评分比较 干预方法与时间在患者FACT-G评分上不存在交互作用（P＞0.05）；干预方法和时间在患者FACT-G评分上主效应显著（P＜0.05）；营养支持组、抗阻运动组、营养+运动组干预后4、8周FACT-G评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；营养+运动组干预后4、8周FACT-G评分高于营养支持组、抗阻运动组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

肿瘤恶病质症候群是由原发病及其治疗、厌食、炎症、代谢紊乱和心理等多因素共同作用的结果［11-12］。既往研究主要针对厌食恶病质，干预方式单一，对改善恶病质患者临床症状和生活质量作用有限。基于该人群的病理生理特征应行以改善临床症状和提高生活质量为主的姑息治疗。

3.1 营养支持治疗联合抗阻运动能有效改善患者营养状况本研究中患者入院时PG-SGA评分均≥4分，患者存在明显的消瘦，因此保证蛋白质的摄入是延缓体质量下降的关键。本研究结果显示，营养支持组、抗阻运动组、营养+运动组干预后4、8周营养状况有效改善率高于对照组，营养+运动组干预后4、8周营养状况有效改善率高于营养支持组、抗阻运动组，表明营养支持治疗联合抗阻运动可持续改善患者营养不良并延缓恶病质进程。有研究显示，确保恶病质患者能量和蛋白质双达标可增加其体内的蛋白质合成，而抗阻运动能促进肌肉蛋白质的合成［13-14］。本研究应用肿瘤专用型肠内营养乳剂保证了患者能量和蛋白质摄入，增加了机体能量代谢底物，减缓了恶病质患者体质量的丢失，同时营养支持治疗弥补了单纯运动所致患者耐受性差的不足。因此，营养支持治疗联合抗阻运动可持续改善患者的营养不良状况。

表3 4组患者干预前后MFSI-SF评分比较（±s，分）Table 3 MFSI-SF score of patients before and after intervention

表3 4组患者干预前后MFSI-SF评分比较（±s，分）Table 3 MFSI-SF score of patients before and after intervention

注：与对照组比较，aP＜0.05；与营养支持组比较，bP＜0.05；与抗阻运动组比较，cP＜0.05

组别 干预前 干预后4周 干预后8周对照组 24.4±3.8 21.8±3.2 21.4±3.1营养支持组 23.9±3.7 20.2±3.3a 20.5±2.9a抗阻运动组 23.9±3.1 21.4±2.9a 21.1±2.7a营养+运动组 24.2±3.1 18.2±2.6abc 17.7±2.6abc F 值 F组间=15.706，F交互=1.907，F时间=184.148 P 值 P组间＜0.001，P交互=0.162，P时间＜0.001

表4 4组患者干预前后HAMD评分比较（±s，分）Table 4 HAMD score of patients before and after intervention

表4 4组患者干预前后HAMD评分比较（±s，分）Table 4 HAMD score of patients before and after intervention

注：与对照组比较，aP＜0.05；与营养支持组比较，bP＜0.05；与抗阻运动组比较，cP＜0.05

组别 干预前 干预后4周 干预后8周对照组 31.7±3.7 25.2±2.6 23.2±3.6营养支持组 32.3±3.3 22.7±3.5a 20.7±2.5a抗阻运动组 31.9±3.7 22.2±3.2a 20.4±2.2a营养+运动组 31.7±4.1 18.2±3.0abc 15.2±3.1abc F 值 F组间=21.504，F交互=1.603，F时间=134.248 P 值 P组间＜0.001，P交互=0.202，P时间＜0.001

表5 4组患者干预前后FACT-G评分比较（±s，分）Table 5 FACT-G score of patients before and after intervention

表5 4组患者干预前后FACT-G评分比较（±s，分）Table 5 FACT-G score of patients before and after intervention

注：与对照组比较，aP＜0.05；与营养支持组比较，bP＜0.05；与抗阻运动组比较，cP＜0.05

组别 干预前 干预后4周 干预后8周对照组 50.3±4.2 59.3±4.4 62.1±4.3营养支持组 54.5±5.1 69.6±5.2a 82.9±5.3a抗阻运动组 53.2±4.1 65.2±4.5a 84.2±4.4a营养+运动组 55.2±3.1 80.2±3.4abc 95.2±3.3abc F 值 F组间=62.281，F交互=1.347，F时间=109.001 P 值 P组间＜0.001，P交互=0.247，P时间＜0.001

3.2 营养支持治疗联合抗阻运动可在较短时间内改善患者乏力症状 乏力是恶病质肌少症的主要症状之一，其使患者的活动范围缩小，并从多方面影响患者身体、心理、社会和认知能力，使患者更加虚弱、消极［15］。本研究结果显示，营养支持组、抗阻运动组、营养+运动组干预后4、8周MFSI-SF评分低于对照组，营养+运动组干预后4、8周MFSI-SF评分低于营养支持组、抗阻运动组，表明营养支持治疗联合抗阻运动可在较短时间内改善患者乏力症状，提高了机体耐受性。3.3 营养支持治疗联合抗阻运动可持续改善恶病质患者抑郁症状 抑郁在恶性肿瘤患者中的发生率较高，甚至贯穿其整个诊疗过程。本研究结果显示，营养支持组、抗阻运动组、营养+运动组干预后4、8周HAMD评分低于对照组，营养+运动组干预后4、8周HAMD评分低于营养支持组、抗阻运动组，表明营养支持治疗联合抗阻运动可持续改善恶病质患者抑郁症状，其可能通过影响患者的饮食和乏力情况来改善患者的精神心理状态，进而改善患者的抑郁症状。

3.4 营养支持治疗联合抗阻运动可持续改善患者生活质量本研究患者的营养不良、肌少症、乏力和抑郁症状，直接影响了患者的运动能力、自主性及生活质量。营养不良和乏力症状是反映生活质量中生理和功能状况的指标，抑郁是生活质量中心理功能状况的重要组成部分。本研究通过联合方案的治疗，改善了上述症状，持续提高了患者的生活质量。本研究结果显示，营养支持组、抗阻运动组、营养+运动组干预后4、8周FACT-G评分低于对照组，营养+运动组干预后4、8周FACT-G评分低于营养支持组、抗阻运动组，表明营养支持治疗联合抗阻运动可持续改善患者生活质量。

3.5 本研究不足 首先，本研究未探讨营养支持联合抗阻运动干预方案是否对晚期肿瘤恶病质症候群患者生存时间产生积极的影响；其次，由于受时间的限制，本研究只对患者出院后进行了为期4周的干预，长期干预效果有待进一步验证。综上所述，营养支持治疗联合抗阻运动能显著提高肿瘤恶病质症候群患者的生活质量，改善营养不良、乏力和抑郁症状，能在一定程度上延缓恶病质进程。且该方案易于操作，患者接受度高，效果显著，值得临床应用。此外，该方案是否对肿瘤恶病质症候群患者生存时间产生积极影响，仍有待进一步研究。

作者贡献：李玲进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；马桂霞负责论文撰写；司壮丽进行数据整理和统计学分析；王鹏和马望负责对结果进行分析与解释；袁慧丽和高天慧负责数据的收集；王炜炜负责论文修订。

本文无利益冲突。