胃癌患者化疗期间症状群与生活质量相关性的纵向研究

汪丹丹，郑蔚，侯守超，陈丹丹，史艳萍

目前胃癌术后的辅助化疗是预防其复发的重要举措，国内已将化疗作为胃癌患者术后的常规治疗［1］。一般化疗药物无靶向性，其在杀灭肿瘤细胞的同时也会对正常细胞产生损害作用，导致机体出现各种心理和生理症状，严重影响患者的生活质量［2］。因此预防和缓解上述症状，提高患者生活质量是胃癌治疗的重要目标之一。为寻求可同时控制多个症状的干预措施，近年来，

国内外学者对癌症症状群进行了较多的探索［3-4］，但这些研究多集中于肺癌、乳腺癌等病种，而对发病率逐年上升、生活质量亟需关注的胃癌人群却鲜有报道。国内张华等［5］针对胃癌症状群进行了横断面研究，但症状群随时间变化情况尚不明确，不利于延续性地管理症状，

而对症状群的纵向发展变化进行研究，可以得出症状群变化规律和稳定的症状集群［6］。因此，本研究探讨胃癌患者化疗期间症状群的纵向发展变化及其与生活质量的相关性，旨在为指导临床医生进行延续性症状管理、减轻患者症状负担、提高患者生活质量奠定基础。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究采用纵向调查法，选取2016年9月—2017年5月在郑州大学第二附属医院就诊的行胃癌手术治疗及术后化疗的患者为调查对象。纳入标准：（1）组织病理学诊断为胃癌者；（2）术后拟接受全程化疗者；（3）年龄≥18岁者；（4）意识清晰，能够进行日常言语交流者；（5）了解研究目的、同意并自愿参加本研究者。排除标准：（1）有认知功能障碍者；（2）肿瘤复发或病情恶化者；（3）有其他严重躯体疾病，可能会对症状评估结果产生影响者。

1.2.1 一般资料调查表 该表由本研究组自行设计，包括：（1）人口学资料：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、医疗费用支付方式；（2）疾病资料：病理分型、手术方式、肿瘤分期、化疗方案。

1.2.2 中文版记忆症状评估量表（MSAS）［7］采用中文版MSAS评估患者症状。中文版MSAS共包含32个条目、4个维度，先评估患者是否有相关症状，如果回答“没有”，则评估下一症状，如果回答“有”，则继续评估此症状的频繁程度（最后8个症状不需要评估）、严重程度及困扰程度。其中严重程度同样采用Likert量表4级评分法，由“轻度”至“很严重”，得分为1～4分，其Cronbach's α系数为0.79～0.87。目前多数研究从症状严重程度出发探索症状群的组成［8］，因此本研究也以此为标准。症状群得分为其内各症状得分之和。

1.2.3 中文版癌症治疗功能评价-普适性量表（FACT-G）［7］采用中文版FACT-G评估患者生活质量。中文版FACT-G包含27个条目，生理状况（PWB）（7个条目）、社会/家庭状况（SFWB）（7个条目）、情绪状况（EWB）（6个条目）、功能状况（FWB）（7个条目）4个维度，采用5级评分法（0分=一点也不，1分=有点，2分=有些，3分=较多，4分=非常多）。在评分时正向条目直接计0～4分，反向条目计4～0分，各维度得分为其所包含的各条目得分之和，PWB、SFWB、FWB维度得分范围为0～28分，EWB维度得分范围为0～24分，量表总分108分，分数越高，说明患者的生活质量越好。中文版FACT-G 4个维度的重测信度均在0.85以上，Cronbach's α系数均在0.80以上。

1.3 调查方法 确定符合纳入标准的胃癌患者，获得患者知情同意后由研究者向其发放一般资料调查表，在患者术后拟行化疗前1 d（T1）、第3次化疗后（第3次化疗结束第2天，T2）和第6次化疗后（第6次化疗结束第2天，T3）采用中文版MSAS、FACT-G对其进行调查。为了确保调查对象能独立回答问题，调查人员需给予必要的解释。调查问卷填好后，由调查人员当场收回，每例调查对象平均完成问卷的时间约为20 min。项目填写完整，按要求填写方为有效问卷。T1时共发放问卷228份，回收有效问卷224份，有效回收率为98.2%；T2时，失访4例，死亡1例，共发放问卷223份，回收有效问卷221份，有效回收率为99.1%；T3时，失访3例，死亡2例，共发放问卷218份，回收有效问卷214份，有效回收率为98.2%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以（±s）表示；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示；采用对应分析方法提取症状群，症状群信度采用Cronbach's α系数评估；症状群与生活质量之间的相关性分析采用Spearman秩相关分析。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 224例患者年龄25～78岁，平均（53.8±11.3）岁；男150例（67.0%），女74例（33.0%）；其他一般资料见表1。

1996年，为了加强五棵松学区教学管理工作，五棵松学区准备从基层选调一位干部。经过多方考虑，学区领导一致认为我是最佳人选。得知消息，我并没有像他人想象中的那般兴奋，甚至有点失落，因为我热爱自己现在的这份工作。所以，当时学区的王书记几次找我谈话，我都婉言谢绝，最后五棵松学区给太平路小学下了“死命令”，我才最终接受了组织的安排。

2.2 患者化疗期间症状数量、发生率及严重程度 T1时患者症状数量为28.9（27.2，30.7）个，症状发生率前10位分别为体质量下降（97.8%）、口干（95.1%）、疼痛（如腹痛、腰痛）（90.6%）、出汗（84.4%）、乏力（79.5%）、咳嗽（70.1%）、睡眠不好（67.9%）、昏昏欲睡（51.3%）、身体肿胀/腹胀（47.8%）、精神紧张（40.2%），症状严重程度得分前5位分别为难以集中注意力〔3.5（3.2，3.7）分〕、身体肿胀/腹胀〔3.5（2.9，4.1）分〕、手臂或腿部肿胀〔3.2（2.9，3.5）分〕、焦虑不安〔3.2（3.1，3.4）分〕、睡眠不好〔3.1（3.0，3.2）分〕；T2时患者症状数量为17.8（15.7，20.4）个，症状发生率前10位分别为乏力（60.2%）、疼痛（如腹痛、腰痛）（54.8%）、咳嗽（48.4%）、没有食欲（43.4%）、焦虑不安（35.3%）、体质量下降（33.5%）、昏昏欲睡（32.6%）、身体肿胀/腹胀（30.8%）、精神紧张（29.4%）、恶心（27.6%），症状严重程度得分前5位分别为乏力〔3.4（3.1，3.7）分〕、出汗〔3.3（2.8，3.7）分〕、疼痛（如腹痛、腰痛）〔3.2（2.7，3.5）分〕、难以集中注意力〔3.0（2.8，3.4）分〕、睡眠不好〔2.9（2.8，3.1）分〕；T3时患者症状数量为21.8（20.7，22.9）个，症状发生率前10位分别为乏力（88.3%）、体质量下降（85.0%）、没有食欲（82.2%）、吞咽困难（81.8%）、进食口味改变（80.8%）、精神紧张（72.0%）、感到悲伤（71.5%）、焦虑不安（69.2%）、难以集中注意力（66.8%）、感到“我看起来不像自己”（66.8%），症状严重程度得分前5位分别为乏力〔3.5（3.2，3.8）分〕、没有食欲〔3.4（3.2，3.6）分〕、出汗〔3.2（2.8，3.6）分〕、恶心〔3.1（2.4，3.6）分〕、难以集中注意力〔3.0（2.6，3.6）分〕（见表2）。

表1 224例胃癌患者部分一般资料Table 1 General characteristics at the baseline assessment in gastric cancer patients with postoperative chemotherapy（n=224）

2.3 胃癌患者化疗期间症状群的对应分析 将每个症状按表2中由左到右的顺序，依次编号为1～32，将数据录入SPSS 20.0统计软件，统计症状两两组合对应的频数，然后以症状要素分别作为列变量和行变量，以症状两两组合对应的频数为数据形成二维列联表，采用对应分析方法得到概括性统计分析结果和对应分析图，计算不同症状群的Cronbach's α系数，将Cronbach's α系数＞0.80的症状群作为胃癌患者化疗期间症状群。

表2 胃癌患者化疗期间症状发生率及严重程度Table 2 The frequency and severity of symptoms of gastric cancer patients during chemotherapy

2.3.1 T1时症状群 对胃癌患者T1时的症状进行分析，结果显示，本时间点共有5个症状群，根据其症状组成及特性，分别将症状群命名为能量不足症状群、消化道症状群、身心症状群、手术相关症状群和神经症状群，其严重程度得分分别为6.0（5.2，6.8）、3.4（2.1，4.6）、6.4（6.0，10.1）、6.2（4.6，7.7）、3.8（2.4，4.8）分（见图1）。

2.3.2 T2时症状群 对胃癌患者T2时的症状进行分析，结果显示，本时间点共有5个症状群，根据其症状组成及特性，分别将症状群命名为能量不足症状群、消化道症状群、身心症状群、手术相关症状群及神经症状群，其严重程度得分分别为13.5（10.0，14.5）、8.1（6.0，11）、9.0（7.0，10.5）、8.9（6.6，10.9）、5.8（4.5，6.8）分（见图2）。

图1 胃癌患者T1时症状群对应分析图Figure 1 Analysis of symptom clusters in patients with gastric cancer with chemotherapy at T1

图2 胃癌患者T2时症状群对应分析图Figure 2 Analysis of symptom clusters in patients with gastric cancer with chemotherapy at T2

图3 胃癌患者T3时症状群对应分析图Figure 3 Analysis of symptom clusters in patients with gastric cancer with chemotherapy at T3

2.3.3 T3时症状群 对胃癌患者T3时的症状进行分析，结果显示，本时间点胃癌患者共有4个症状群，根据其症状组成及特性，分别将症状群命名为能量不足症状群、消化道症状群、身心症状群及神经症状群，其严重程度得分分别为14.7（11.0，17.0）、12.6（8.9，15.1）、6.9（4.9，8.6）、5.9（4.8，7.9）分（见图3）。

2.3.4 胃癌患者不同时间点症状群比较 胃癌患者能量不足症状群、消化道症状群、身心症状群和神经症状群在3个时间点持续存在，手术相关症状群只出现在T1、T2时。各时间点症状群内症状组成有所不同，详见表3。

2.4 胃癌患者化疗期间的生活质量 胃癌患者不同时间点生理状况、社会/家庭状况、情绪状况、功能状况得分及生活质量总得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 4）。

2.5 胃癌患者症状群与生活质量的相关性 T1、T2、T3时，胃癌患者症状群严重程度得分与生理状况、社会/家庭状况、情绪状况、功能状况得分及生活质量总得分均呈负相关（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

3.1 胃癌患者各时间点症状负担 本研究结果显示，T1时患者的症状数量最多，可能与手术、肿瘤等对机体的多重影响有关，导致患者出现疼痛、体质量下降、乏力等一系列症状，结果与朱宇等［9］的研究结果一致。T2时患者脱离手术影响，化疗亦处于中期阶段，病情的控制也让患者重拾信心，能积极应对化疗，此阶段患者的症状数量最少。患者在接受6次化疗后（T3时），由于化疗药物的蓄积作用，患者的毒副作用逐渐增多，症状数量较T2时有所增加。此外，在各个时间点，乏力的严重程度均较高，与胡月等［10］的研究结果一致，其原因可能与患者消化道重建、营养摄入不足等有关，进而对机体功能产生严重影响。医护人员在对患者进行症状管理过程中，应加强对乏力的关注，将其作为症状管理的重点。

3.2 胃癌患者不同时间点症状群变化情况 本研究结果显示，胃癌患者能量不足症状群、消化道症状群、身心症状群和神经症状群在3个时间点持续存在，手术相关症状群只出现在T1、T2时，T3时消失，症状群内症状组成亦有所变化。

表3 胃癌患者不同时间点症状群组成Table 3 Symptom clusters composition of gastric cancer patients with chemotherapy at different time points

表4 胃癌患者不同时间点生活质量得分比较〔M（P25，P75），分〕Table 4 Scores of QOL of gastric cancer patients with chemotherapy at different time points

3.2.1 能量不足症状群 本研究结果显示，乏力、没有食欲、进食口味改变、体质量下降在3个时间点一直存在，是能量不足症状群的主要组成部分，随着化疗的开展，昏昏欲睡、眩晕症状出现。此症状群的发生发展一方面与胃癌患者术前胃肠道准备、术后禁食禁水、手术消耗等有关；另一方面与患者化疗期间胃肠道黏膜受损、恶心、呕吐等引起患者食欲减退，导致能量摄入不足有关。本研究结果与WOOD等［11］的结果一致。食欲不振可导致患者进食减少，而能量不足又可引起患者乏力、体质量下降，症状之间相互影响，相互关联。护理人员应早期发现患者食欲下降和进食口味的改变并向患者及其家属解释原因，根据患者的具体情况，调整其饮食或嘱患者遵医嘱服用药物以提升食欲［12］，保证营养摄入，避免群组症状的发生。

3.2.2 消化道症状群 本研究结果显示，消化道症状群在各个时间点持续存在，T1时其包括恶心、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡；T2、T3时其组成相同，均包括口干、恶心、呕吐、腹泻、吞咽困难、便秘。陈丹丹等［13］研究显示，恶心、呕吐、腹胀可组成消化道症状群，与本研究结果存在一定差异，可能与两者选择的量表、统计方法等不同有关。消化道症状群的出现，归因于胃是人体主要消化器官，胃癌患者由于手术、化疗等，使胃部功能受损或缺失，导致消化道症状发生率较高，症状之间相互影响。频繁的恶心、呕吐导致患者发生水/电解质紊乱、营养缺乏，不仅会给患者带来严重的躯体痛苦与精神困扰，还会使患者对化疗产生抵触和恐惧心理，并对其生活质量产生严重影响。因此，采取针对性治疗、护理措施对减轻患者消化道反应、防止群组症状的发生十分必要。

3.2.3 身心症状群 本研究结果显示，T1时患者因疾病、手术等导致精神紧张，术后需卧床静养，但身体清洁度不够、伤口恢复等可使其感到皮肤瘙痒，同时，由于癌症本身、手术使患者机体能量消耗较多，导致患者“面黄肌瘦”，通常会感觉到“我看起来不像自己”。T2时患者逐渐摆脱紧张情绪，但受到化疗药物毒副作用的影响，身心症状群发生一定改变，症状包括睡眠不好、感到悲伤、皮肤改变、脱发和感到“我看起来不像自己”。而T3时由于化疗药物改变了患者胃肠道微环境，可引起腹痛，所以此时的身心症状群包括疼痛。LIN等［14］认为，疼痛引起睡眠不安，而睡眠不安又加重患者的焦虑和悲伤情绪，本研究结果与之一致。在患者化疗期间，应重视对其心理评估和干预，同时，加强对其家属的宣传教育，使患者受到来自家庭及社会的帮助与支持。

3.2.4 手术相关症状群 本研究结果显示，T1、T2时患者存在手术相关症状群。朱宇等［9］研究发现，手术相关症状群的组成为排尿困难、口腔溃疡、瘙痒，本研究结果与之不一致，分析原因，可能与两者的研究方法、病种选择不同有关。术后，患者受手术相关症状群的影响较大，随着身体的逐渐恢复，患者症状负担也逐渐减轻，手术相关症状群在T3时消失。对于手术相关症状群的干预，应积极对症处理，并鼓励患者早期进食、下床活动，以利于机体康复。

3.2.5 神经症状群 本研究结果显示，T1时神经症状群的出现可能与患者对其疾病的了解、恐惧、经济负担等有关。而T2、T3时此症状群内症状组成稳定、持续存在。王千心等［15］发现，手脚麻木、头痛等是乳腺癌患者的神经症状群，本研究结果与之存在一定差别，但本研究与BENDER等［16］的研究结果基本一致。另外，有研究认为，化疗药物的神经毒性是神经症状群的病理生理学机制，其典型表现为手脚麻木［17］，因此，受化疗药物影响，患者在T2、T3时出现手脚麻木的症状。在临床工作中，应重点监测患者神经毒性反应的发生、发展情况，做好患者的健康教育，早期应用神经保护剂以减少相关症状的发生。

3.3 胃癌患者不同时间点生活质量状况 大多数胃癌患者在确诊时已为中晚期，面对病情本身、疾病的相关治疗，尤其是手术、化疗等带来的生理、心理、社会和家庭等方面的压力，其生活质量严重下降。本研究结果显示，胃癌患者不同时间点生活质量总得分存在差异，与相关研究结果一致［18］，分析原因，可能是手术对患者生理和心理的创伤较大，导致患者T1时生活质量较低，而T2时患者从手术创伤中逐渐恢复，病情得到有效控制，其生活质量升高，T3时由于化疗药物的蓄积作用，机体出现的毒副作用增多，患者负性情绪也随之增加，对生活质量产生了更加消极的影响，所以其生活质量又降低。PUD等［19］研究认为，症状是影响癌症患者生活质量最为重要的因素之一，尤其是各种联合症状，可导致患者生理状况、功能水平下降。

3.4 胃癌患者不同时间点症状群与生活质量的相关性

本研究结果显示，T1、T2、T3时，胃癌患者症状群严重程度得分与生理状况、社会/家庭状况、情绪状况、功能状况得分及生活质量总得分均呈负相关，即患者症状越严重，其生活质量越低，与国内外研究结果一致［5，20］。T1时患者能量不足症状群、神经症状群与生理状况相关性最大，身心症状群、手术相关症状群与情绪状况相关性最大；T3时消化道症状群与情绪状况相关性最大。由此可见，胃癌患者在化疗期间经历了多种症状，对其功能状态和生活质量均产生了严重的负面影响。

3.5 本研究局限性 本研究具有一定的局限性，研究对象均来自一家医院，由于地域、人文等的差异，样本缺乏代表性，所得结果不能推广到总体，今后可增加样本来源扩大研究范围。

综上所述，胃癌患者化疗期间存在多个稳定的症状群，如消化道症状群、能量不足症状群、身心症状群、神经症状群，且这些症状越严重，患者生活质量越低。在此研究基础上医务人员可以较准确地预测症状群的变化规律，及时给予前瞻性的预防处理措施，减轻患者症状负担，最终提高患者生活质量。

作者贡献：汪丹丹进行课题设计与实施、资料收集，撰写论文；侯守超、陈丹丹进行课题实施、评估、资料收集；郑蔚、史艳萍进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。