碱剩余差值及乳酸清除率用于评估ICU成人休克患者预后的价值

谭国家 宋岩

作者单位：110024 沈阳，沈阳医学院附属中心医院重症医学科

休克患者的全身有效循环血量明显减少，组织器官处于低灌注水平，常导致组织缺氧，最终引发多器官功能障碍。碱剩余及动脉血乳酸水平可以反映组织灌注水平，以及细胞水平的能量代谢及各脏器功能状态。对碱剩余及动脉血乳酸水平进行定时监测，有助于评估患者病情及预后，能够指导治疗方案的制定[1]。本研究选取沈阳医学院附属中心医院ICU收治的成人休克患者，试分析碱剩余及动脉血乳酸变化与ICU成人休克患者预后的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1—11月沈阳医学院附属中心医院ICU收治的成人休克患者，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：年龄＞18岁；有明确的感染及外伤史；符合中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)和低血容量休克复苏指南(2007)中休克的诊断标准。排除标准：资料不完整者；入院12 h内死亡者；心肺复苏术后；既往肝肾功能不全者；入ICU前应用乳酸钠林格注射液及碳酸氢钠注射液者；低血容量性休克失血原因不能根除者。最终共纳入符合标准患者36例，其中感染性休克20例、低血容量性休克16例。本研究经医院伦理委员会批准开展。

1.2 治疗方法 所有患者均经积极病因治疗和对症、支持治疗，感染性休克患者进行早期集束化治疗，低血容量性休克患者进行积极手术止血及病因、液体复苏、输血等治疗。

1.3 观察指标 检测患者入ICU时、入ICU 12 h的碱剩余及动脉血乳酸水平。计算入ICU 12 h碱剩余差值和乳酸清除率：乳酸清除率=(入ICU时血乳酸值－入ICU 12 h血乳酸值)/入ICU时血乳酸值×100%。分析入患者ICU时、入ICU 12 h的碱剩余、动脉血乳酸以及碱剩余差值、乳酸清除率与其预后的关系。以治疗28 d后是否存活作为判定患者预后的标准，并分为存活组和死亡组进行比较分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布或近似正态分布且方差齐数据采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；相关性应用Spearman相关分析；应用ROC曲线评估碱剩余差值及乳酸清除率对ICU成人休克患者死亡的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 36例患者中存活20例(存活组)、死亡16例(死亡组)，两组患者年龄、性别、入ICU时急性生理学及慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分，以及序贯器官衰竭评估(SOFA)评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组入ICU时及入ICU 12 h后的碱剩余、动脉血乳酸水平比较 两组入ICU时及入ICU 12 h后碱剩余及动脉血乳酸水平差异均无统计学意义(P＞0.05)，两组入ICU 12 h后碱剩余差值及乳酸清除率差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。存活组入ICU时及入ICU 12 h后碱剩余和动脉血乳酸水平差异均有统计学意义(t值分别为-4.306和6.011，P值分别为0.002和0)；死亡组入ICU时及入ICU 12 h后碱剩余和动脉血乳酸水平差异均无统计学意义(t值分别为-0.892和1.365，P值分别为0.387和0.194)。

表1 存活组与死亡组临床资料比较

表2 存活组与死亡组入ICU时及入ICU 12 h碱剩余及乳酸水平比较

2.3 碱剩余值差值与乳酸清除率的相关性 碱剩余值差值与乳酸清除率呈负相关，差异有统计学意义(r=-0.545，P=0.004)。

2.4 ROC曲线分析 碱剩余差值对ICU成人休克患者死亡预测的ROC曲线下面积(AUC)为0.785、最佳临界值为-2.65 mmol/L、敏感度为0.733、特异度为0.818；乳酸清除率对ICU成人休克患者死亡预测的AUC为0.867、最佳临界值为34.6%、敏感度为0.667、特异度为0.909。

3 讨论

休克是在失血、感染等多种致病因素的作用下，引起的机体循环功能急剧衰竭、全身组织有效血流灌注不足，导致全身组织器官缺血和缺氧，重要器官功能障碍，进而危及生命。当人休克时，维持机体有效的组织灌注是保证组织细胞存活、器官进行正常代谢和损伤修复的前提，是临床血流动力学治疗的首要目标。因此，准确地评估休克患者组织灌注状态，是血流动力学监测的重要内容。《严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(第四版)》推荐，检测血乳酸或碱剩余水平作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标[2]。碱剩余是在标准条件下(PaCO2为40 mmHg，温度38 ℃，血红蛋白氧饱和度为100%时)用酸或碱滴定全血标本至pH值为7.40时所使用的酸或碱的量，正常范围为-3.0～+3.0 mmol/L，碱剩余值越低，多器官功能障碍的发生率和病死率越高。杨耀鹏等[3]研究发现，碱剩余值是早期评估创伤患者严重程度、划分失血性休克等级、预测是否需要输血的有效方法。乳酸是机体无氧代谢产物，可直接反映休克的严重程度及组织代谢状况。研究显示，早期血乳酸水平及乳酸清除率与入住ICU感染性休克患者的预后密切相关，加强相关指标监测对明确治疗及判定预后具有积极作用[4]。严重高乳酸血症及高乳酸血症持续时间与ICU高死亡率相关，患者经24 h治疗后，仍存在严重高乳酸血症时，其病死率可高达90%[5]。

本研究结果显示：两组ICU成人休克患者入ICU时及入ICU 12 h后碱剩余值均较低、动脉血乳酸水平均较高；经积极治疗后，存活组患者碱剩余值、动脉血乳酸水平及乳酸清除率逐渐恢复正常，而死亡组患者碱剩余值、动脉血乳酸水平变化不明显，甚至动脉血乳酸水平呈上升趋势，乳酸清除率较低；碱剩余差值与乳酸清除率呈负相关，即碱剩余越早恢复正常、乳酸清除率越高，患者预后越好，这也说明碱剩余差值及乳酸清除率能反映休克患者病情的严重程度及预后。研究发现，创伤性休克患者的乳酸与碱剩余水平有相似的检测特性，并且有很好的相关性[6]。宋秋鸣等[7]研究发现，乳酸清除率及碱剩余能较好地评估感染性休克患者的严重程度及治疗效果，动态监测两者的变化可以用于评估危重症患者的病情。

综上，碱剩余差值及乳酸清除率是反映休克患者病情严重程度和预测转归的较好指标，动态监测碱剩余及动脉血乳酸(即碱剩余差值、乳酸清除率)水平能更好地反映ICU成人休克患者的预后。因此，临床工作中可以通过碱剩余差值和乳酸清除率评估ICU成人休克患者的病情严重程度和预后。