老年性前庭病的专家讨论

中国医药教育协会眩晕专业委员会

近期，巴拉尼协会推出了老年性前庭病(presbyvesti bulopathy, PVP)诊断标准(草案)，中国医药教育协会眩晕专业委员会的专家们结合该诊断标准(草案)针对老年性前庭病进行了讨论，希望通过这一讨论能够加深前庭医学领域对该问题的关注和理解。

张劲(新疆维吾尔自治区人民医院)：临床上，老年人常诉头晕，影像、生化等检查无特殊异常，前庭功能检查或多或少有些不正常，但与常见的前庭疾病诊断标准不符合，不像老年性聋、老花眼，一查听力和视力就可明确诊断，只是认为可能与年龄有关的衰老表现，患者和医生均未引起重视。大家知道听力、视力除了预防，配戴助听器和眼镜即可，但老年人的眩晕比较复杂，诊断不明确导致无法治疗。老年性前庭病诊断标准(草案)出台，规范了老年人早期前庭功能下降的诊断，如文中所述，还有很多需要完善的地方。这个标准没有耳石器功能的检查，文中指出前庭诱发肌源性电位(VEMP)在老年人群中很难引出，本人认为可能与设备及老年人配合度有关。诊断的目的是为了治疗，除了药物，目前最重要的是早期和持续的前庭康复训练，正如文中所述前庭康复对有头晕和轻度前庭功能损伤的老年人是有益的，当然，不像急性前庭损伤通过训练可以恢复(restoration)，老年人前庭康复除了习服(habituation)，最主要的是适应(adaptation)，也就是感觉替代和行为替代，但是老年性前庭病患者的视力、本体感觉及骨关节等多系统衰退，康复效果如何，要有平衡功能的评估。美国学者Yuri Agrawal提出改良的昂白氏征检查(modified Romberg balance test)，利用海绵垫部分量化的评估平衡三联的功能，简单易行，如果有平衡姿势仪当然更精确，但是就像老年人植入人工耳蜗后一样，评估的不只是有听觉，更重要的是能听懂言语，言语识别率是多少；前庭功能检查也不只是评估前庭低、中、高频功能，更重要的是日常生活的能力，需要更好的评估方法，组织中国多中心的临床研究非常必要。

于刚(山东省立医院)：随着全球人口的日益增长和生活水平的提高，尤其在中国，随着人口老龄化社会的到来，与老龄化相关的平衡维持与头晕等临床问题也日趋凸显。因为，估计到2040年中国老龄人口不会少于5亿。维持机体平衡的三要素：视觉、本体感觉和前庭感觉因各种生理和/或病理原因而出现问题，尤其维持人体最基本的保证运动状态下的前庭感知功能的自然与病理性衰减将不可避免的会对老年人群的静动态平衡的基本保证产生深远影响。巴拉尼协会的老年性前庭病诊断标准(草案)的推出可以说是非常及时与必要。该标准比较客观地概括了老年性前庭病的基本定义，即至少头晕持续存在三个月及以上、年龄在60岁及以上，并伴有姿势不稳、步态紊乱或反复跌倒等病史描述的；反映前庭高频率特性的可视性头脉冲试验的前庭眼反射增益双侧在0.6～0.8，反映前庭中频率特性的转椅试验的前庭眼反射增益在0.1～0.3和反映前庭低频率特性的温度试验值在每秒0.6～25度，三项中至少有其中一项符合的辅助检查证据支持的要求；另外也应排除其他疾病者方能考虑为老年性前庭病的诊断。此诊断标准是建立在对诊断内容详细注释、评论等基础上，并对其中诸多内容，如：诊断要点、流行病学、病理学、相关不同诊断名称辨析、目前认识差距和未来方向及实验室检查等方面进行了详细循证式罗列和说明。当然，此标准依旧需要完善，如临床上十分重要的病史了解内容和体检定位和定程度，甚至预后评估的具体内容等方面在此标准中阐述不足。

徐开旭，陈太生(天津市第一中心医院)：随着社会人口老龄化趋势加剧，人体各个器官功能增龄性退化的临床症状体征日趋凸现，因此与年龄相关的疾病研究逐渐成为各个学科的重点。前庭系统也遵循这一规律，老年性前庭病势必成为从事眩晕研究工作者未来的研究重点之一。

老年性前庭病(PVP)的提出，将增龄性前庭功能轻度减退及其引起的姿势失衡、步态异常、头晕和反复跌倒等情况统一规范化，对于促进该领域的研究和发展将发挥重要作用。该诊断标准包括：①PVP患者为年龄≥60岁的老年人；②患者存在慢性前庭综合征；③通过实验室对前庭系统的高、中、低频均进行评估，并对前庭功能轻度减退的实验室检查结果做了严格的界定；④排除其他可能的疾病。该诊断标准将双侧前庭病的实验室诊断标准的下限作为PVP的实验室结果诊断标准，明确表明PVP的前庭功能减退程度介于正常及双侧前庭病之间，充分体现了老年性前庭病的定位——感觉系统老化。由于PVP与其他疾病的鉴别大多依赖前庭功能检查结果，而前庭由多感觉器官组成，且前庭损伤具有频率选择性，单一检查难以反映全部前庭功能状态，因此应尽可能联合多项、多频检查手段，避免误诊及漏诊。前庭疾病研究者们在推广老年性前庭病诊断标准的同时，对于该诊断标准所欠缺的内容要积极进行研究补充，为人类老年性前庭病的诊疗康复提供更加客观规范的标准或指南。

王武庆(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院)：对于大多数从事眩晕诊疗的医生，老年性前庭病是一个新的诊断名词，过去大家有认识到高龄对前庭功能的影响，但因为达不到双侧前庭病的诊断要求，常不作为一个单独的疾病来对待，易被诊断为其它疾病，滥用药物或者忽视了相应的处理。老年性前庭病的提出，让老年人前庭功能下降导致的一系列症状能够被统一认识，能被科学评估，更早更正确地治疗和康复，也能促进这一领域的研究和交流。随着社会老龄化的加剧，将面临越来越多的老年性前庭病患者，临床实践中，最重要的就是和其它疾病的鉴别诊断；对存在肢体运动不精确或者平衡障碍、行走变慢或者步态异常、空间定向困难或者慢性头晕和发生骨折或易摔倒的老年患者，有必要进行完整的前庭功能检查，在完整考虑并排除了目前已知的其它前庭疾病之后，及时做出老年性前庭病的诊断，尽早给予干预和康复治疗。

该诊断标准(草案)限定了患者年龄不低于60岁，但前庭功能的下降是逐渐和缓慢的过程，不是某个年龄突然发生的，从40～50开始，前庭神经细胞就逐渐出现退化的现象，而在60岁之后更加突出。当然，这一疾病是与高龄相关，但并不是老年人就一定会前庭功能低下。诊断思路方面，感染、炎症、供血障碍、外伤和药物都可能使前庭功能受损，可以涉及外周前庭器官，也可能在中枢部位。前庭功能受损也可能导致某些空间认知障碍，对老年性前庭病的治疗，应注重诱发因素的去除和原发疾病的治疗，对受损的前庭功能进行有效地康复训练，避免滥用药物。

老年性前庭病的提出，为这一领域的临床和基础研究提供了交流基础，目前只是一个起步，我们有义务推广对它的认识，并进一步深入研究，细化和完善诊断标准。

区永康(中山大学孙逸仙纪念医院)：在全球人口老龄化日益加重的现状下，老年性前庭病(PVP)诊断标准这一草案的提出，将预期引起对这一疾病的广泛重视，解决现阶段临床工作者对PVP认识程度不足的问题。该草案共提出PVP诊断必须满足的4项条件，并从流行病学、影响因素、病理学特征等几个方面阐述了PVP的特征，初步提出了PVP临床检查的一些金标准以及与其他疾病的鉴别。对规范PVP诊断具有现实意义。但诊断条件中的视频头脉冲试验(v-HIT)、转椅等试验及评估标准，一方面需要配备这些仪器，实际诊断工作的可操作性可能受到一定的限制，另一方面这些检查主要反映部分外周前庭功能；由于其它检查方法欠成熟，尚不能反映包括中枢的前庭功能全貌，亦缺乏平衡功能的评估方案；基于此，PVP的诊断前更应详细询问病史及以失衡为主的症状特征。因为该疾病的年龄特点而具有特殊性，应该对PVP患者前庭功能进行随访跟踪，同时正如PVP诊断草案中强调的：随着年龄变化同时可能伴随有感觉运动系统、中枢神经系统以及认知功能和全身的机能退化，如何进行评估值得进一步关注。

卢伟(郑州大学第一附属医院)：老年人的头晕和平衡障碍是常见的临床症状，除了影响老年人的日常生活和精神心理状况以外，跌倒所造成的骨折更是一个危及健康和生命的严重问题。老年性前庭病的诊断标准(草案)明确提出了PVP诊断标准，在病史、症状、床旁检查的基础上，列出了诊断所需要的前庭功能评估工具和参考值范围，为临床诊断提供了明确的依据。在鉴别诊断中，简明扼要地列出了常见的需要鉴别的疾病，由于篇幅限制，真正掌握这些疾病的诊断和鉴别诊断还需要更多的知识储备和经验积累。与2017年提出的双侧前庭病的诊断标准一样，强调了相关前庭功能检查方法的应用和存在的问题，尽管病史、临床症状和体检都非常重要，没有相关的检查设备，诊断PVP似乎不能达到相关的标准，缺乏客观依据。

对于基层的医务工作者来讲，如何应用这些标准，在具备前庭功能检查条件的单位，能否更精准地判定受累的前庭器官，并有针对性地进行干预和康复训练，是未来需要解决的问题。

蒋子栋(北京协和医院)：实验室检查在老年性前庭病的诊断中有着重要作用，既要具有可执行性，也要有明确的临床应用价值。耳石器(包括球囊、椭圆囊)是内耳前庭末梢结构的重要组成部分，随着年龄增长，耳石器功能也会逐渐衰退。前庭诱发肌源性电位(VEMP)是评估球囊、椭圆囊及相关前庭通路的重要实验室检查手段，在此标准中，对VEMP的应用价值的客观定位对国内前庭医学研究具有重要的指导意义；近年来，VEMP临床价值在国内被炒作和高估，吴子明教授在《VEMP中国15年》中已经明确指出需要客观评价其价值，才能推动应用。美国神经科学会认为VEMP的具体价值在于对上半规管裂的诊断价值，包括其他内耳损害出现第三窗效应的疾病；和冷热试验、转椅试验、v-HIT相比，缺少统一标准和质控，正是如此，委员会将耳石器损伤问题排除在老年性前庭病外。随着VEMP研究的广泛开展和规范化，在未来老年前庭病诊断标准修订中将针对耳石器损伤问题及检查手段进行补充和完善。

贾宏博(北京空军特色医学中心)：前庭神经系统与人体其它系统一样，会随年龄老化发生退行性变，出现功能减退，导致头晕、平衡障碍等，发生所谓老年性前庭病，遗憾的是与老年性聋等其它老年性病变相比，老年性前庭病一直没有明确的诊断标准，使临床上常常难以采取准确的干预措施；其原因可能主要在于前庭系统与其它感觉、运动系统作用广泛复杂，难以十分明确地区分有关头晕、平衡障碍等与前庭系统和视、运动等其它系统之间确切关系；其次在于与其他老年性病变一样，正常生理性老化与老化退行性病变之间的界限难以准确区分界定；此外，前庭生理病理和有关检测评估方法等研究的相对滞后也是原因之一。该标准(草案)从症状体征、功能、年龄和排除其他因素四个方面提出了老年性前庭病的诊断标准，无疑会对统一老年性前庭病诊断、提高治疗干预水平起到重要作用。

该标准(草案)最核心的客观诊断依据是前庭功能的减退，涉及前庭眼动反射(VOR)相关的三项检查，即v-HIT、正弦谐波旋转试验和温度试验，分别代表了高、中、低频率的VOR反应特点，基本判断原则是高于双侧前庭病诊断值的标准，低于正常反应值的下限，即介于二者之间。存在的局限性除该标准(草案)所述外，还必须注意：① 老年性前庭病以头晕平衡障碍等为主，前庭脊髓反射平衡调节功能与其关系密切，动态平衡仪等评价可作为重要补充；② v-HIT、正弦谐波旋转试验和温度试验三者量化评价前庭功能的价值不一，其中普遍认为正弦谐波旋转试验价值最大，且结果最接近和更能反映正常前庭生理功能，结果也最为稳定可靠，如果具备条件建议尽可能采用； ③ 前庭功能标准常值与年龄等具有密切关系，此标准(草案)主要涉及60岁以上人群，且60岁以上各年龄段也具有一定差异，标准(草案)推荐的上限(即正常值下限)未说明是否来自同样年龄段人群，且未考虑60岁以上细化的各年龄段常值标准，在评价时需要慎重考虑。

此外，该标准(草案)最重要的一条是需要排除其它可引起头晕、平衡障碍的疾病，由于涉及的疾病和学科较多较复杂，对医师要求较高，掌握难度较大，需要特别注意。

韩军良(空军军医大学附属西京医院)：老年性前庭病概念与诊断标准(草案)的发表将给临床实践带来的益处：①专业理念的更新：有史以来，首次把年龄老化将导致器官功减退的理念带入前庭医学的临床实践中，必将丰富人们对慢性头晕的病因认识；②诊断思路的拓展：老年性前庭病既可以单独也可以与其他前庭疾病共存于同一位患者，提醒医生在病因诊断过程中，既要坚持“一元论”又要考虑到 “二元论”或“多元论”的可能。同时，也可能给临床实践带来问题：①可能导致部分冷热试验反应值较低的患者，被人为地冠以老年性前庭病，而忽略其真正病因的探究，造成漏诊以及老年性前庭病诊断的泛化。②标准中值得商榷的问题：核心症状之一的“慢性头晕”(chronic dizziness)，所对应的场景模糊且不确定，可能会降低纳入的基线，扩大那些事实上与平衡无关却被笼统地冠以“头晕”患者的入组，进而导致后续诊断的泛化。诊断标准中将一侧冷热反应的慢相角速度总和低于25度/秒定义为前庭功能减退，而非普遍应该用的12度/秒，令人难以理解。

曹效平(浙江省中医院): 毫无疑问，老年性前庭病的概念及诊断标准(草案)的提出，对于完善前庭疾病的诊断和治疗具有非常重要的意义，它可以促进前庭器官的退行性病变的深入研究，并积极探索相应的处置方法，改善老年患者的生活质量。长期以来，老年性听力损失病史上为轻度感音神经性听力损失，表现为在人多嘈杂环境中辨音不清，听力学检测是以缓慢下降的双耳对称性高频听力下降为主为特征性改变的一种疾病。

对于老年性前庭病，其诊断标准中，除了典型病史外，其前庭功能检测通过v-HIT、转椅及冷热试验分别检测双侧的低频、中频及高频前庭功能，并分别制定了各项检测的诊断标准。其特征性检测结果是什么？是否类似老年性听力损失一样，以前庭高频下降为主？还是各个频率的前庭功能均有下降？对老年性前庭病的进一步研究，可以促进我们对前庭退变的特点及病理进程的深入了解。在耳蜗，已获悉与其解剖结构密切相关的低频、中频及高频区域听功能分区，在前庭是否也有与解剖结构相关的分区，如：在半规管壶腹嵴不同解剖部位是否对应感知不同频率的前庭刺激。后续的动物实验可以通过损伤不同部位的前庭毛细胞来检测其对应的不同频率的前庭功能损伤。

另外，作为评估球囊及椭圆囊功能的oVEMP与cVEMP检测，目前，由于其在老年人群中引出率较低，目前尚无法列入诊断标准中，缺少了对前庭系统中重要的组成部分球囊及椭圆囊功能的评估，是目前老年性前庭病诊断标准的不足之处。对此，探索并寻找新的评价球囊及椭圆囊功能的检测手段具有非常重要的意义。

最后，同处于内耳的前庭与耳蜗，其退行性变是否呈现一致性？是否可以在评估老年性前庭病时，结合听力学检测，评估高频听力下降是否与前庭下降的一致性等，均有待深入研究。

吴子明(解放军总医院)：①老年性前庭病诊断标准(草案)的提出，是目前前庭医学领域发展的结果，也是全球老龄化社会，老年人群体健康、保健需求的现实要求。在神经耳科领域，听力学的研究总体上比前庭医学成熟，听力学检查方法从主观到客观、从外周到中枢都有检查手段；而前庭功能检查到目前为止基本都需要患者配合，尚不能进行客观的评价。纵观目前的前庭功能检查方法，与听力学检查方法相比有更多不足。在疾病谱的认识方面，器质性疾病、心因性疾病和功能性疾病的架构刚刚提出，还需要不断完善疾病谱中具体疾病的诊治标准。②老年性前庭病诊断标准(草案)的提出，理论价值多于实际价值。由于在具体参数方面需要多种前庭功能检查设备的使用，意味着临床诊断需要在眩晕诊疗中心完成，一般医疗单位无法做出诊断；同时，由于诊断要求前庭功能检测的参数比较具体，国内目前实现这一目标尚有差距，需要首先对各种前庭功能检查方法进行标准化建设。可喜的是，中国医药教育协会眩晕专业委员会联合国内的其他眩晕专委会等学术组织，将逐步推出临床前庭功能检查法的标准化共识，用来指导、规范前庭功能检查的标准化建设，力争实现质量控制及其他不同功能实验室检查结果的互认。因此，在现阶段，国内需要提高对老年性前庭病的认知，重视并加快前庭功能检查的标准化建设。③目前的老年性前庭病的诊断标准基本上是基于诊断和检查，客观性还远不够。今后，随着对疾病认识水平的不断深入，还需要不断完善这一标准，比如功能性前庭疾病的影像学结果。所以，目前这一标准只是这一疾病诊断的初级版本，还有很多、很大的不断完善的空间。④现阶段，比较现实的任务，除了上面提及的标准化建设，就是需要国内几家大的前庭功能实验室完成不同年龄前庭功能标准值的建设，使老年性前庭病的诊断有更好的临床可操作性。