耳鸣听力学管理临床指南I：评估*

/陈劭立 吴双剑 摘译 李明 张剑宁 审校/

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科(上海 200437)

听力障碍的临床管理包含各医疗机构间能广泛适用的、统一的完善流程，听力师能借此评估听力状况并为交流障碍提供康复服务。然而，当患者以耳鸣为主诉就诊时，他们的治疗却得不到系统保障。

耳鸣有许多治疗方案，但是大多都没有明确依据。因此，耳鸣患者很难对最适合自己的治疗做出判断，只有为耳鸣的临床管理建立协商一致的指导方针，这种状况才能改变。评估和干预是耳鸣管理的两个主要组成部分，本文提供了一个循序渐进的指南，描述了耳鸣听力学管理(audiologic tinnitus management，ATM)的过程是如何展开的，供听力师对耳鸣患者进行基本的评估，其核心为使用现有问卷和标准听力检测设备。

1 听力师在耳鸣管理中的角色

听力师了解听觉障碍、听觉系统功能、声学和心理声学，清楚这些是耳鸣评估、治疗的重要组成部分。听力师能熟练地使用听力设备评估听功能，也可用于耳鸣心理声学评估，听力师亦是助听器专家，熟悉通过听觉刺激来改善耳鸣；他们与耳鼻咽喉科医师有工作上的联系，是耳鸣评估和管理所必须的。听力师通常拥有良好的沟通和咨询技巧，这对任何形式的耳鸣管理至关重要。

2 ATM适用的患者群体

ATM评估适用于所有耳鸣患者，也适用于以下相对特殊的群体。

2.1退伍军人 退伍军人主要是平均年龄较大的男性，噪声、心理和头部创伤的比例都较高。退伍军人与普通人群耳鸣管理需求基本一致。

2.2儿童 耳鸣也经常发生于儿童，儿童与成年人的主要区别在于儿童很少自诉耳鸣，很难确定其患病率以及耳鸣如何影响他们的生活。耳鸣对于儿童的影响可能与成年人相似，因此有时需要干预。ATM流程也适用于儿童，简化的耳鸣习服疗法已成功地应用于4岁以下儿童。耳鸣儿童应接受耳鼻喉科全面检查及听力学测试，年幼儿童的父母应更多参与。必要时患儿可佩戴助听器，部分患儿也受益于耳鸣掩蔽器。

2.3听觉过敏患者 绝大多数听觉过敏患者也伴有耳鸣，ATM同样适应于伴耳鸣的听觉过敏患者(听觉过敏的治疗方法另述)，同时采用脱敏方案治疗听觉过敏。

3 ATM评估的应用

目前其他耳鸣管理方案可能与ATM相似，如：患者可能受益于耳鸣习服疗法、耳鸣掩蔽或认知行为治疗，但研究并未明确支持这些方法的疗效，也不清楚哪种方法对特定耳鸣患者是最有效的。

ATM为听力师提供了一个模板，以向患者提供优质的耳鸣服务，也可作为听力师发展耳鸣管理技能的框架。临床医生则通过系统学习如何优化ATM以满足患者个性化需求。强烈建议听力师熟练掌握耳鸣习服疗法、耳鸣掩蔽和认知行为疗法的原理，将有助于促进耳鸣管理方法的改进。

听力师在ATM评估中的作用在于：(a)进行基本的听觉和耳鸣评估;(b)管理耳鸣问卷;(c)耳鸣问询;(d)酌情提供助听器、声发生器或带有声治疗功能的助听器(声发生器和助听器相结合);(e)提供个性化的听觉改进计划；(f)管理关于听力、听力损失、耳鸣的信息咨询。

4 ATM的多方合作

虽然听力师可独立地为大多数耳鸣患者进行临床管理，但也会将患者转诊给其他医疗机构。听力师应该与专业团队合作，熟悉能够提供帮助的非听力学专业人员。

4.1医师 耳鸣可以由神经生理或躯体刺激产生，耳鸣的躯体来源(躯体声音)可能可以通过治疗或外科手术来纠正。耳鸣患者必须接受完善的头颈部检查，例如：“搏动性”耳鸣是躯体或客观耳鸣的最常见类型，通常有可找到的潜在病因。听力师必须意识到耳鸣者的特异症状，需要进行耳科学评估，包括：新发耳鸣、进行性耳鸣、搏动性耳鸣，以及提示听神经瘤或梅尼埃病患者的评估；当观察到上述任何症状时，听力师应让患者完成全面的听力学检查，并在进一步耳鸣治疗之前完成全面的耳科学检查。

听力师应经过训练，应能识别听神经瘤和梅尼埃病的症状，听神经瘤在大约95%的病例中是单侧的，听力损失是听神经瘤最常见的症状，通常是进行性的，也可突然发生；耳鸣是第二常见的症状，通常为高频音调。梅尼埃病表现为四种经典症状，包括低频感音神经性听力损失、耳闷、眩晕和耳鸣，均有波动性，耳鸣往往是低调的“咆哮”声。有时波动的听觉症状也可能由耳硬化症引起。

许多耳鸣患者的表现与感音神经性聋伴耳鸣者一致，包括：(a)有噪声暴露史，并发或随后发生的耳鸣;(b)耳鸣对称、稳定和非搏动;(c)持续时间长的耳鸣;(d)与对称性感音神经性听力损失诊断一致的听阈图。具有这些特征的耳鸣患者进一步的诊断测试是非必需的。

4.2心理健康专业人士 一些耳鸣患者需要由精神科医生、心理学家或其他精神卫生专业人员进行评估。耳鸣患者中伴焦虑症和/或抑郁症者比率较高，但大多数患者精神或情绪障碍并不是很明显，应向患者询问相关病史，选择合适工具协助筛查，如：快速筛查测试的Beck抑郁量表及Spielberger焦虑量表。具有心理问题的耳鸣患者应由精神卫生专业人员评估，如果患者表达了自杀想法，或者他们“听到了某些很具体的声音时”，也应该转交心理健康专业人士。

4.3管理睡眠障碍 睡眠障碍是耳鸣患者最常抱怨的非听觉问题。伴有睡眠障碍的耳鸣患者往往耳鸣最严重。通过医师或心理健康专业人员的适当治疗可以缓解睡眠问题，如果睡眠障碍是耳鸣的直接后果，有效的耳鸣管理可以解决。睡眠环境中适当使用声音是必要的。

4.4药物干预 许多对照研究都未明确证明哪种药物比安慰剂能更有效地使患者获益。伴有抑郁、焦虑或睡眠障碍的患者应考虑相应的药物治疗，如果症状可以通过药物消除，耳鸣也可能变得微不足道。需要注意，一些抗抑郁药的副作用或戒断症状可能会引起或加剧耳鸣。

5 ATM评估计划概述

5.1听力学检查 绝大多数耳鸣患者有一定程度的听力损失，因此应对这些患者进行常规听力学测试。听力评估(包括耳鸣和响度不适阈测试)应包括以下测试，按照推荐的测试顺序列出：①纯音听阈；②扬扬格阈；③耳鸣响度和音调匹配；④最小掩蔽级和残余抑制；⑤响度不适阈(仅当报告对声音不耐受的问题时)；⑥言语识别率；⑦鼓室导抗图测试(通常不建议耳鸣患者做镫骨肌反射，因为其通常会降低对声音耐受度)。

这个测试顺序解决了两个潜在的问题：首先，声刺激会改变人对耳鸣的感受，随着刺激水平的提高，影响也越大，故阈值测试应在耳鸣测试之前；第二，许多耳鸣患者对声音的耐受性降低，因此响度不适阈测试应在阈上测试之前进行。如果噪声给患者带来不适，患者应立即报告并终止耳鸣测试。通常不建议镫骨肌反射检测。以下是测试注意事项：

①测试前应常规行电耳镜检查，耵聍可能是耳鸣的原因，即使少量的耵聍也可以产生很大影响，听力检查之前去除耵聍可避免很多问题。

②纯音听阈测试通常推荐使用脉冲音，当测试阈值时，要向患者解释高低音的概念。应要求患者识别与耳鸣听起来“真正接近”的任何音调，在纯音测试时解决这些问题，将有助于患者准备随后的耳鸣响度和音调匹配任务。

③耳鸣心理声学评估 包括耳鸣响度和音调匹配，最小掩蔽级和残余抑制。

大多数患者能够根据自身耳鸣声选择纯音的响度和音调，并提供与耳鸣的响度和音调的近似匹配，如果复述的响度在几分贝以内，通常结果是可靠的，并可用于耳鸣咨询。许多患者从知道他们的耳鸣被量化和客观化中得到一定的安慰。客观匹配的结果将主观感觉数字化，将音调绘制成听力图上的点，使患者 “看到”他们的耳鸣。

在心理声学中，掩蔽是指通过施加一种声音来提高另一种声音的听觉阈值的过程。听力学中，掩蔽是指在一只耳(掩蔽耳)中施加噪声，以防止其听到施加给对侧耳的声音。

残余抑制指的是听觉刺激后耳鸣感知强度降低或完全消除的现象。

④响度不适阈对于报告听觉过敏的耳鸣患者应列为初步评估的一部分，且每次随访都应重复这一过程。如患者未报告听觉过敏，则无需测试。

5.2耳鸣的问卷调查 患者应完成书面问卷调查，以评估其耳鸣的严重程度。理想情况下，应有一个标准化的评估手段，准确反映干预前患者耳鸣严重程度，并评估治疗效果。为此制定了许多方法(主要是评估问卷)，但没有一个能被普遍接受。我们通常使用耳鸣严重程度指数(TSI)评估俄勒冈州耳鸣诊所就诊患者耳鸣严重程度，通常可以在2～3分钟内完成。耳鸣障碍问卷和/或耳鸣残疾量表也被推荐。

除书面问卷外，问诊可直接获得患者的详细信息；我们从习服疗法中开发了信息采集的方式，大多数问题是非特异性的，也适用于ATM。

5.3耳鸣的相关设备评估 助听器被提倡用于治疗耳鸣超过50年，具有缓解耳鸣和辅助听力的双重作用。在ATM中使用声发生器和带有声治疗功能的助听器，其方式与掩蔽或耳鸣习服疗法一致，临床医生须了解如何正确使用。以下流程用于评估耳鸣患者从声发生器获得的潜在疗效：①如患者适用助听器，试用助听器和带有声治疗功能的助听器；②如不适用助听器，试用声发生器；③应用个人收听装置(即收音机、磁带播放器、CD和MP3播放器)。

听力师提供助听器是常规服务。听力师已经训练有素，可熟练选配助听器以帮助患者改善听力。如果将助听器纳入耳鸣治疗中，听力师具备执行此项服务所需的大部分技能。

助听器与助听器适用者：助听器适用者是听力损失到一定程度的患者，(a)放大声音将改善其交际和其他听力问题，以及(b)他们有佩戴助听器的愿望。也可使用带有声治疗功能的助听器，但这需要听力师额外的专业知识。听力师应非常熟悉这些装置如何与耳鸣掩蔽和习服疗法一起使用。耳鸣患者的助听器都是基于提供最有利于矫正听力缺陷和个人获益最大化的特征来选择的，应特别考虑的问题有：①耳道应尽可能保持开放，以便环境声(尤其是助听器未放大的最低频率声)正常进入并减少闭塞感，这两个因素对于减少耳鸣感觉都很重要；②可推荐使用开放式设计或者更大通气口径的助听器；③特殊的噪声抑制功能可能不利于耳鸣患者，因会增加信噪比(耳鸣/背景音)；④助听器内部噪音强度的降低也可能对耳鸣治疗无益(在老年助听器配戴者中，助听器的基础噪声通常对耳鸣患者有帮助)。

助听器与助听器边缘适用者(marginal hearing aid candidates)：助听器边缘适用者符合助听器适用者的以上两个标准之一，也就是说，边缘适用者的听力损失有可能从使用助听器中受益，或者潜在获益不确定，但有使用助听器的意愿。助听器边缘适用者通常报告“偶尔有听力问题”，3 000 Hz听阈约25～35 dB HL，4 000 Hz约40～45 dB HL；这些患者可能从用于治疗耳鸣的助听器中获益，能否改善听力是次要的。在决定助听器边缘适用者是否应配助听器时，应考虑以下问题：(a)助听器应被认为有助于减少耳鸣的困扰；(b)理想情况下患者应获得听力改善，但如果对耳鸣有益，改善听力并非绝对必要；(c)患者应有一定的依从性。上述选择助听器的四个特殊考虑因素也适用于助听器边缘适用者。

声发生器：一些耳鸣患者不会从助听器中受益。如果助听器不是一个可行的治疗方案，那么应考虑使用便携的声发生器。因为大多数听力师在使用声发生器方面经验不足，所以需要特殊训练。如果在ATM过程中应用声发生器，听力师则必须熟练掌握。

(1)带有声治疗功能的助听器：带有声治疗功能的助听器是在同一套设备中融合声发生器和助听器的可戴式耳塞装置。这种组合对于耳鸣患者似乎是理想的，已被有效地用于习服疗法和掩蔽。然而，许多技术限制可能使其不如单独使用助听器有效，这些限制有：(a)助听信号的质量较差，(b)有限的助听器特征，(c)操控困难。

(2)个人收听设备：应向患者告知个人收听设备(收音机、CD播放器、盒式磁带播放器和MP3播放器)的潜在治疗优势。“个性化”意味着这些设备是便携和可穿戴式的，能在多种环境中使用。不需要助听器的患者可以方便地使用个人收听装置。

适当使用声音在耳鸣治疗中至关重要。应告诉患者可以使用的不同类型的声音，以及这些声音在不同情况下的治疗特性。听力师参与指导决策过程，并提供适当范围可供选择的声音，最终由患者决定哪种组合最有效。

5.4耳鸣问询

用于患者问询的模板是ATM过程中初始评估的一部分，源于耳鸣习服疗法初始问卷内容，忽略了某些不必要的问题，增加了患者选项，并对大多数问题提供了固定的答案选项。耳鸣问询提供统一的提问和回答格式，能在30分钟内完成。

该问询表格包含耳鸣、声音耐受和听力损失的问题。表格开头提供了耳鸣标准化问询流程的注意事项及术语解释，应逐条对患者说明，以确保正确理解。听力问题应与耳鸣治疗相结合，患者不应将耳鸣与听觉过敏或听力问题相混淆。没有被明确诊断为听力损失的患者，经常会认为他们难以理解言语是因为耳鸣掩盖的结果，因此应特别强调解释一个常见的误解，即“耳鸣产生困扰，是因为它会影响听力”。事实上，耳鸣仅仅干扰注意力，而不会干扰听力。

耳鸣问询表共有20个问题：1，你最无法忍受的耳鸣是什么声音？2，你最无法忍受的耳鸣位于哪里(颅内或颅外)?3，你的耳鸣声是否一侧比另一侧更大？4，第1部分：请描述你第一次出现的耳鸣；第2部分：你有耳鸣多久了？5，你在安静的环境中是否能听到耳鸣？6，耳鸣的响度是否自行变化？7，外界声音是否会引起你耳鸣声音的改变?什么样的声音可以引起这种改变？持续多久？8，你的耳鸣如何影响你(不包括影响听力或理解言语)？9，耳鸣会对你的注意力有多大影响？睡觉？心情？安静的休息生活？还有别的吗？10，你在过去一周中白天注意到你的耳鸣了吗?请给出一个上周的平均百分比。11，你在过去一周中白天是否因为耳鸣而感到懊恼，不安或烦恼？请给出上周的平均百分比。12，你的耳鸣在上周一般有多大声？13，耳鸣在过去一周内有多少次让你感到烦恼(不包括影响听力或理解言语的烦恼)？14，是否有些声音对周围人没什么影响，却给你带来烦恼或者不愉快?15，你觉得有听力问题吗？16，你曾经戴过助听器吗？17，是否有人建议你尝试助听器？18，你的耳鸣有多严重(不包括任何影响听力或理解言语)？19，无法忍受某些声音的问题有多严重？20，听力问题有多严重？

6 讨论及总结

本文提供了评估耳鸣患者的临床指南，同样适用于有听觉过敏问题的耳鸣患者。

基本的ATM主要涉及听觉评估、耳鸣心理声学测试、书面问卷调查和耳鸣问询。除了响度不适阈，完成整套听力学评估流程是听力师面对每个耳鸣患者的例行任务，耳鸣心理声学评估对于症状描述至关重要，且响度和音调匹配也可用于耳鸣问询；耳鸣问询为听力师提供了与患者讨论导致耳鸣的重要条件和有价值的信息，问询的同时也为患者提供了“耳鸣咨询”；事实上，整个ATM过程中也同时对耳鸣提供了足够程度的干预。

本指南阐述了选择便携式声发生器或带有声治疗功能的助听器治疗耳鸣的方法，并强调不正确的使用可能对患者带来不良影响，因此，听力师必须熟练掌握这些装置的使用。声发生器和带有声治疗功能的助听器也可以用于耳鸣掩蔽和耳鸣习服疗法，负责这些设备的听力师必须明确了解两种方法的不同之处，让患者了解如何使用这些设备实现不同的目标，患者应在听力师的指导下决定是否以及如何使用这些装置。耳鸣患者使用助听器应考虑特殊情况，尤其是使用开放式设计和具有反馈抑制的助听器；助听器适用者应在医疗机构进行试戴，将极大改善使用助听器的效果。确定患者使用声发生器或带有声治疗功能的助听器最合适的方案，有许多考量，最佳方案可能需要多次会谈并反复修订，多次咨询对于达成最佳方案至关重要，以实现设备的最大收益。

认知行为疗法是患者进一步治疗的选择，通常由心理学专家执行，也可由听力师适当地管理，听力师使用认知行为疗法时需要接受相关技术培训。

虽然已有许多问卷评估耳鸣的严重程度，但没有任何一个问卷被广泛应用，因此，无法比较不同机构或不同治疗方法之间的疗效差异；所以耳鸣诊疗机构非常有必要采用基本的耳鸣评估流程来诊治耳鸣。很显然，目前需要努力制定统一的耳鸣标准化临床评估流程，本文介绍的内容为目前耳鸣诊疗提供某种程度上的一致性方案。

(摘译自：Henry JA, Zaugg TL, Schechter MA. Clinical guide for audiologic tinnitus management I: assessment[J]. American Journal of Audiology,2005,14:21.)