器官移植中的伦理问题研究*

杨金梅

(西南大学政治与公共管理学院，重庆 400715)

器官移植技术是人类改变传统保守治疗方式，使身体恢复活力的新型医疗模式。生命权是我们生而为人的自然权利，器官移植手术对于不可逆的生命存在者来说正是上帝的福音。异种器官移植和人体干细胞研究等诸多科学技术研究正蓬勃发展。器官移植对死亡的临终关怀使其得到了理性主义和功利主义的辩护，但随着后现代主义思潮的出现，尤其是生命伦理学的生存境遇主义和解构主义使得人们对于生命问题的看法更为复杂。器官移植技术的成熟，人类对于生命存在的坚持和死亡的敬畏，必然导致生命科学研究“人工设计生命”的还原论转向。这与人类与自然长远发展的生态世界观完全相悖。“人有能力做”和“人应当做”之间的关系，应在行为的长远和未来的责任方面加深考量。

一、器官移植中的道德问题

(一)传统伦理的存在的某些问题

人是自然实体和精神实体合一的综合体，身体的有限性和精神的自由性的结合使得人的发展呈现或崇拜自然或超人化的畸形状态，康德曾明确阐述人的本性恶的三种倾向：纯粹的恶；心灵的不纯正；向善的软弱无力。[1]这实质上就是人的有限性对于自由意志的局限，人的身体是实践活动的基础，身体的有限和规律迫使主体意志屈服，这样的认知使得人随着历史的演进愈加关注身体的完整性和突破性，佛学的转世学说和古埃及的复活论正是基于此点。因此，自然实体(身体)的基础性地位使得器官移植直面传统伦理的挑战。中国神话传说，以及儒释道三家交融之学在技术知识交流不畅的历史洪流中具备了某些神秘的色彩，这使得保存身体完整性成为约定俗成的世俗道德。这种思想在中国古代甚至是个人和家族德性的首要评判标准，它本然的否认器官移植所具有的道德性。

而事实上，人类对工具、知识的使用增强了人类对有限性的突破力。我们必须面对生活世界中长久的恶的可能性和生老病死的威胁。生老病死、本能和欲望这些可能的恶不会因人的境遇差异而消失，任何人都无法逃避这些基本的脆弱性。同时，正是由于这种脆弱性的存在，人的自由理性会寻求一种强力性的保障，这便为脆弱性由事实描述转向价值规范提供了某种可能。因此，根据人的现实需求而发展积累的器官移植技术知识本身便是以事实为始点，寻求人的更高价值突破的善，某些传统伦理导致的思维定向是器官移植这一祛弱性科技应用所要面临的最直接的挑战。

(二)道德异乡人的桎梏

器官移植技术的目的是应用，然而，宗教、信仰和对死的敬畏等因素影响着这一技术的应用范围。这既有个人自由理性的原因，更多的是不同伦理境遇所导致伦理生活特点而形成的道德法则的碰撞。典型代表恩格尔哈特(H.Tristram Engellaardt.Jr.)否认普遍性的世俗伦理的可能，其原因就在于他只看到了道德异乡人因地理位置、风俗习惯以及角色角度的不同而使得道德衡量标准的不一，而没有深入探究多样性的基础原因。康德的绝对命令这样表述：“要这样行动，使得你的意志的准则在任何时候能同时被看作一个普遍的立法原则”[2]。但是，个人的意志如何成为普遍的意志呢？显然，不少学者认为康德的普遍立法原则是形式的，但“我的意志”显然说明普遍立法原则的原点在于个人的自由意志。

医学伦理学的直接对象是人的生命，生命存在、生命质量和生命价值是作为统一体而存在的。器官移植这种直接干预人的生命活动的科学，在多元道德语境之下，更需要一种根本性地、直接性的道德原则统摄。人的生命脆弱性是普遍存在的。器官移植技术的突破正是人类对于自身生理结构的维护或重建，这是人对自我的满足，也是人祛除脆弱性的增强力所在。这在描述性的事实层面找到了规范性的价值所在，也就是人的自我满足的自由。

(三)器官移植的分配问题

器官移植这一实践事务更为突出的伦理问题是分配的公平正义问题。器官的供体来源(无论是遗体还是活体或异种)始终低于受体的需要，在这种供不应求的现状之下，分配问题及其带来的社会伦理问题较为突出。罗尔斯(John Bordley Rawls)确定自由的权利和减少人们自由的唯一理由，只能是由制度确定的这些平等权利会相互妨碍。他认为所有的社会基本善(自由和机会、收入和财富、自尊的基础)都要平均的分配，即便不平等也必须合乎每一个人的利益。这其实正当对善的优先。无论是就人将自身当作目的而非手段，还是就消积意义上人避免相互作恶这一首要能够达成的共识而言，正当优先于善是适于“自由是人的本质”这一根本人性的。因此，就这一问题而言，受者应当拥有怎样的正当性权力是关键问题。

权力作为实践理性，传统权力观把握了权力的武力和强制性，但正如马克思·韦伯所言：“任何权力，甚至任何生活利益，一般可以察觉到有需要证明自身是正当的”。[3]显然，即便是韦伯这样的强势权力观者也并没有否认权力应当具有的正当性诉求。真正的权力是正当合法的强制力量，权力的正当性实质上是自然权利的本质问题。权利是人生来便具有的，具有正当性、绝对性，而权力则是相对有效的。若权力没有正当的限制和约束，那么就会变成如二战纳粹主义的集权，对权利和正义有极大的损害和削弱。因此，器官移植不仅需要形式上的程序上的正当，还需要实质上的正当，也就是说，应以平等原则为道德准则并严格践行。这一点要完全达成在具体事务中最为关键的一点就是正当信息的透明化，而这还需建构公正的人权共同体的制度来达成。

二、器官移植的道德诉求

(一)生命的价值同根性

20世纪七、八十年代起，以技术密集、高投入、高风险、高效益、高渗透性和更新换代快为特点的高新技术逐渐成为人类社会进步的代表。科学技术成为社会控制的新形势，器官移植作为生命伦理的主题之一，在高新技术时代有着更为迫切的价值诉求。“受到市场和政治力量双重推动的现代技术，使人类的威能(human power)得到了极大增强。……真正显示出令人更难抵制的种种恶兆的，是那种缓慢、长期、逐渐积累性的不智——遍及世界各地的对技术力量之和平而具有建设性的运用，这是我们大家都为之着迷的受益者而予以协作的运用……其结果是：大自然、环境和(也许还有)人类都负担过重，即到达无可挽回的地步。那时，由我们启动的种种进程将脱离我们的掌握而循着它们自身的势头推进，直到造成灾难。”[4]

器官移植的目的是为了保存生命，无论是利己还是利他，都是生命意志的分裂，生命的相互斗争带来的只会是痛苦或死亡。只有真正的将敬畏生命原则作为生命安全的最稳定的基石，个人生命安全的自然权利才能得到最有效的拥泵，或者说敬畏生命应当是生命安全权的内在诉求。正如阿尔贝特·施韦泽所言：“在我们生存的每一瞬间都被意识到的基本事实是：我是要求生存的生命，我在要求生存的生命之中。我的生命意志的神秘在于，我感受到有必要，满怀同情的对待生存于我之外的所有生命意志。”[5]。敬畏生命作为生命伦理学的主旨，它既无法脱离生命关怀的事实范畴，也应当作为道德范围内的价值追求。因为只有“人道，即对个人生存和幸福的关注，才是伦理”，故而，作为直面生命存在与否的器官移植事务，必然的要明确人与其他生命共有的生命价值是同根的，只有作为主体性、关系性的人敬畏生命意志，才能有达成共识的价值认知基础。

(二)生命伦理“四原则”的内在蕴意

基于人的尊严、生命价值、自由平等公正等价值观念的合理性和普适性，《纽伦堡法典》颁布了生命伦理学最主要的四条原则：知情同意原则、行善原则、不伤害原则和公平原则。凡是涉及生命，这四条原则都要作为考量和遵循的基本原则。究其来源，四条原则是理性的人们基于相互主体间性的关系性同意达成的道德约定。公平原则是整个伦理事务完成的基调，源于人有享受权利的自由和自我决定受限的自由，不伤害原则、知情同意原则是人立足保护自身权利而约定的，行善原则不具有强迫性，仅仅是基于人的同情共感而承诺的不完全义务。显然知情同意和不伤害是基于人与人之间相互尊重的理性行为约定，而这明显依赖于具体的道德感，而行善的自由性则将人们分成了不同的道德共同体，因为没有任何一种理论能够证明一种具体的道德感具有普遍性。而知情同意原则和不伤害原则是建立在否定性意义上的限制性原则，这种逆向的原则是以证伪的方式确立下来的，它在一般的意义上是对缺乏同情或行善行为的制裁，是人的行为活动不可避免的内容。因此，四原则实质上在内容和形式上建构了关照生命的道德理念。

三、器官移植的实践路径

(一)有道德的利己

器官移植这一关注人终极生命目的的应用科学，本身便带有自私的德性。词典中，自私的含义是“只关心自己的利益”。但正如安·兰德所言：“自私的概念并不包含道德评价，它并没有告诉我们只关心自己的利益是善还是恶；也没有告诉我们人的利益由什么构成……由于大自然并没有给人类提供自然而然就生存下去的方式，由于人类不得不依靠自己的努力来养活自己，因此，如果关心自己的利益是罪恶的，那么这就意味着人渴求生存的欲望是罪恶——照此说来，人的生活也是罪恶。再没有比这更邪恶的信条了”[6]。显然，自私或者应当说利己是有道德的价值的，这是基于人求取生存而应有的道德诉求。但是一个人为生存而求取私利和为利益而求取私利在道德上是根本不同的。器官移植技术的成熟，意味着人们能够从多元的途径获得救治，然而，“世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿”事件的确为艾滋病治疗提供了途径，但是它的核心理念“人工改造生命”，不仅改变了人类对于人本质的科学和哲学思考，也加剧了生态失衡的速度和范围。人应当追求的是理性的自私。理性的自私意味着人之为人的存在价值，而不是非理性的原始欲望、情感和幻想需要的价值。

也许有人会诘问：若这样的自私是卓越的、优异的，那与之对应的利他主义或集体主义难道是不道德的吗？显然并非如此。就生命本质而言，只有维护自身的生命才是道德的。对自我生命的无私和无功利显然是对所有价值的漠视，改变他人的不幸不是我们生活的首要任务。并且，“人类生活的道德目标就是获得自己的幸福，他不用让自己的生活服从于他人的福利，不用为他人的需要牺牲自己，减轻他人的痛苦不是他首要关心的对象，他给予的任何帮助都是例外，不是常规；是慷慨的行为，不是出于道德责任，而且人类生命的目标、首先关心的对象和动力是价值而非灾难”。密尔(John Stuart Mill)将增进幸福总量的自我牺牲认为是道德的，这样的以幸福的量度为衡量标准的自我牺牲显然违背人权的道德命令。而就器官移植这一事务而言，众多受体都是在自身生命受到威胁的前提下进行这一活动的。无论是出于事实追求还是价值追求，受体之间显然不会放弃获得生命安全的权利，也就是说受体之间的争端是不可避免的，仅从目的而言，甚至可以说这样的争端是必然的自由道德的困境。唯一能解决这个道德困境的方法就是建立在人权基准之上的手段的正当性，也就是“利己不损人”的道德行为选择。

(二)完全义务下的责任

生命科技的迅猛发展，人的行为性质也发生了巨大的改变，人类应用于自身的医药科技可能改变人生理解构和精神状况。它对个人的现实和潜在、个人与个人、个人与社群、人类与环境，以及人类代际之间的关系有着非常重要的影响。康德将自由意志与责任联结起来，责任的来源只能是行为者本身，“道德行为不能出于爱好，只能出于责任”。但是，康德只是简述了责任的来源，并未深入探究尽责之意。尤其是将现实与未来紧密关联起来的科技行动的实际效果与人类在时间和空间上的延续性是一致的。所以关联于人类共同体的那些行为在人类的威能加强以至于超出到生态世界自我修复的能力范围之时，责任的分量远超人对科技的应用威能。

并且，责任并不等于义务，它应当是一种完全的义务。义务并不具有必然性，我们有行善的义务但并不接受要求行善的权利。而相比于权利衍生下的义务，责任关联的是后果的呈现。可以说，在一实践事务中，德性是基调，目的是动力，功利是福利，而后果则是三者的最终呈现。责任可以说是“后果之后果”，是会直接呈现在人类命运共同体的现实与潜在的。忧那思(Hans Jonas)的忧惧启迪法明确提到“认识恶比认识善容易，它更加生动具体，更具有紧迫性，更重要是，它不需要我们去发现，自己就会跳出来。”[7]器官移植首先改造的是人的身体，但人的精神与身体是共在的，身体的改变必然影响人的精神世界。同时，器官移植技术的成熟带来的社会伦理问题也是可预见的，后果的明确和责任的承担是整体性的、长远性的。

(三)“能够与应当”的统一：德福一致

器官移植作为一项技术，它的本质——可靠性——依赖于人理性实践，和人这个价值主体密不可分，科学成果显然具有为人行善和作恶的双重可能，伦理关怀内在于科学研究的过程和实践里。“Technology有两层含义：一是指技艺所遵循的规则或知识；二是指技艺的理性目的即道德目的”。显然，技术作为一种应用于人的知识，若仅仅将技术作为工具手段而忽视技术的自由理性本质，那么最终只会是技术践踏道德，成为贬低自由和德性的工具。并且，器官移植技术作用于人类共同体，那么它就应当以人的普遍权利为底线，在人权的“应当”范围内做事。可见，器官移植技术作为一种实践理性，它将人类“能够做”的自由和“应当做”的幸福命令结合起来，它的最高道德要求应当是德福一致。正如亚里士多德将“人的每种技艺与研究、实践与选择都以某种善为目的，并且就善而言，无论是一般大众还是那些出众的人，都会说这是幸福，并且会把它理解为生活得好或做得好”。

也许有人认为维持生命和追求幸福是两个独立的问题。事实上，把自己的生命作为终极价值，把幸福作为最高善，这是同一个目的的两个方面而已。就存在的角度而言，追求自由理性的东西的行为就是维持生命的活动，因为真正的生命是不断追求某些目的的实践活动过程中成就的。并且，从心理学的角度来看，实践活动所获得的成就、酬劳以及其他快乐是幸福的部分，正是对这种幸福的长久体验，才是生活的好。显然，作为能够使人生活得好的器官移植这一技术，是人祛除恶的脆弱性而是人向善的坚强性发展的有效手段，它天然的合乎人的自然权利的诉求，在不改变人类生命本质的前提下，达到德福一致的彼岸世界。