网片在盆腔重建术中的研究进展

潘莹 广东省药品监督管理局审评认证中心 （广东 广州 510080）

内容提要： 盆腔器官脱垂是危害女性健康的主要因素之一，但传统手术存在高复发率，为降低术后复发率，近十余年来一度热衷采用网片治疗盆底障碍性疾病。随着临床中越来越多应用网片，并发症也引起关注。

盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）是损害女性生活品质及身体健康的重要因素之一，据统计80岁的女性一生中至少接受一次外科手术治疗POP的概率是6.3%～19%，而其中30%的女性需要再次手术[1]。为降低术后复发率，近十余年来一度热衷采用网片治疗盆底障碍性疾病，但应用网片治疗会伴有较高的并发症风险，从而有可能降低患者生活质量，以及导致高额的治疗费用。本文综述了在POP手术中大量使用网片类型、风险、效益和适应症。

1.网片在POP手术中应用的临床背景

美国食品药品管理局（FDA）于1996年审核将网片应用并推广于临床治疗压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI)，将聚丙烯补片用于治疗再发性阴道前壁膨出，并取得了良好的疗效。一项平均23.3个月的随访显示，应用网片组与标准阴道前壁修补术组解剖治愈率分为30%和42%，无显著差异[2]。2002年FDA批准网片上市，随后又批准了盆底修复套盒。根据统计显示，2010年美国为了治疗POP至少有10万人使用了网片。但网片的使用也引起较多的并发症，FDA两次安全警示，以至于一部分网片撤回并退出市场。最常见并发症如：网片暴露、疼痛、感染、排尿问题、阴道瘢痕等。随后，2012年8月，强生公司因不能承诺完成其新生产的9个系列产品的随访研究而宣布其修补系统全球退市。

2.网片的分类与特性

2.1 网片的分类

网片分为3种：可吸收合成网片、不可吸收合成网片和生物源性补片。

2.2 网片的特性

在重建手术中使用网片的初衷是加固替代薄弱受损的盆底筋膜组织。理想的材料应该是机械力学承张性强及易形变，性质是惰性的。它也具有无菌性、廉价、长期感染或排除性风险较小。最佳的网片还应恢复正常的人体器官解剖位置和功能。但是目前尚未发现具有所有这些属性的网片。

2.3 网片的可吸收性、孔径

排斥反应主要取决于网片可吸收性、孔径大小。

网片材料在植入后都会引起急性或慢性炎症，引起慢性异物反应，促进成纤维细胞增殖。当被完全吸收后，网片被结缔组织所替代，但网片被完全吸收后，所产生的疤痕组织会减弱，因此不能提供长期的修复。网片在体内长期存在，可通过炎症反应引起结缔组织增生形成疤痕，其可用来加固盆腔，恢复盆腔对脏器的托举能力，但会造成组织僵硬，盆底功能也会受损。

网片孔径与感染相关。细胞＜1μm，而免疫细胞＞10μm，75μm是临界值，因为这个孔径允许成纤维细胞、巨噬细胞进入，从而减少感染的风险。孔径大小也影响抗弯度，随着孔径增大抗弯刚度减小。微孔导致成纤维细胞和免疫细胞限制到材料表面。因此，胶原蛋白和结缔组织沉积发生在周围，而不是由宿主细胞的浸润。复合材料具有＜10μm的间隙，此大小允许细菌进入，但防止免疫细胞的渗透，从而增加感染的风险。

3.网片在特定妇科手术中的应用

网片可以应用于多种手术，根据重建部位的不同，可分为前、中和后盆腔3部分的手术。以下讨论在前、中和后盆腔中常用的术式。

3.1 阴道前壁修补术

前盆腔缺陷主要是指阴道前壁脱垂, 表现为下尿道功能障碍。研究中指出，阴道前壁是最常见的脱垂位置，其次是后和顶部。大多数网片侧重于治疗前壁缺陷。阴道前壁修补术加上筋膜折叠术是治疗标准术式，它的成功率80%～100%。网片在POP的再次手术率达29.2%，使用自体组织修复的失败率达70%[2,3]。这个结果也有可能是复发的诊断标准不同，估高了临床上复发率。不可吸收网片与自体组织修复有相似的结果[4]。结果显示，不可吸收网片有更好的解剖结果，但是主观结果相似，网片组的侵蚀率很高[4]。不可吸收网片在治疗阴道前壁脱垂中，解剖结果较好，但功能结果无差异，却有更多的并发症[5]。不可吸收网片在主客观治愈率均较高，但是出血、侵蚀及术后性交痛等不适较高，同时由于网片置入原因导致手术时间较长，增加了围手术期相关风险[6]。

3.2 中盆腔重建—骶骨阴道穹隆悬吊术

中盆腔缺陷是由于主骶韧带缺陷导致, 以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、子宫直肠窝疝形成为主要特征。可将网片置于骶前韧带及阴道穹窿之间，治疗阴道穹隆膨出和肠膨出。根据网片放置的位置不同，可防止并发症。该术改善患者解剖复位，明显降低复发率，并改善生活质量。根据患者情况，需要调整网片置入长短，必要时可行缝合术进行加固[7]。有研究显示，术后有4例发生并发症，但治疗后均治愈。患者术后整体生活和性生活均好转，但排尿、排便等指标改善不够满意。

3.3 后盆腔重建—阴道后壁修补

后盆腔脱垂表现在直肠及会阴体的膨出，可在阴道后壁应用网片进行修补。由于网片存在延展性差等问题，在后盆腔手术存在局限性，因此生物补片可作为替代。研究显示阴道后壁脱垂患者行生物补片术后近期未见明显并发症，并且短期内获得较好的解剖复位。但国外相关研究显示生物补片复发率较高，可有相关并发症。因此生物补片在后盆腔脱垂治疗中的应用需大量临床研究。

4.小结

随着新技术、新材料的开发，相关盆底解剖研究也在不断深入，盆底重建手术会越来越成熟。根据目前研究来看并没有绝对的金标准的手术，术者需要针对患者个人情况，权衡利弊选择更优手术方式。但是手术所带来的并发症是患者及手术者所不可回避的问题，临床医师应当重视手术并发症，并选择优化的手术方案来降低并发症发生率，同时提高患者治愈率及对生活质量的满意度。