武维屏教授肺痹-体痹合治验案举隅

李 杰，武维屏，孙 瑗，赵翠云，刘丽婷，吴 童，于子洋

（北京中医药大学东直门医院呼吸科，北京 100700）

中国医家自古就提出了“五体痹”和“五脏痹”，从整体观念出发对肺痹和体痹之间的关系做了阐述，并首次提出“肺痹”的概念。《素问·痹论》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《素问·玉机真脏论》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也；或痹不仁肿痛，当是之时，可汤烫及火灸刺而去之。弗治，病人舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”由此可见，“正虚邪凑”是发病的根本原因，体痹可以继发肺痹，同时也说明肺脏虚损是多种体痹发生的主要因素。此外，历代医家不但对肺痹的症状做了描述：“凡痹之客五脏者，肺痹者烦满喘而呕（《素问·痹论》）。”亦对肺痹-体痹的症状也做了详尽的阐述，如：“少阴有余，病皮痹隐疹，不足，病肺痹（《素问·四时刺逆从论》）。”“肺痹，引胸背，起恶见日光（《灵枢·邪气脏腑病形》）。”

早在几千年前中医就提出了肺痹-体痹的整体观念，“皮痹不已，内舍于肺，发为肺痹”。中医学的整体观念强调，人体五脏六腑和体表各组织器官是一个有机的整体，通过经络相表里。而西医学直到近代才从系统性自身免疫疾病角度，认识到了一些关节痛、关节病变或肌肉皮肤病变会累及到肺部病变的机制。武维屏教授根据历代先贤描述，结合临床经验认为[1]：很多间质性肺病初期多因感邪而成，或邪直接入肺，即肺为邪痹，见咳喘等症状，病久耗气伤血、损阴劫津致气滞血瘀、痰瘀痹阻经络，由脏及体，出现体痹症状；或最初表现为肢体痹，如类风湿性关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、硬皮病、血管炎等系统性自身免疫疾病，后发展成为间质性肺病，即由体痹发展为脏腑痹，即“肺痹”。其临床表现凡有肺痹与体痹共同症状者，多两者相合而治，多以祛邪通络、宣降肺气、和解表里、调畅气机、通补兼施立法。笔者跟师学习，从中多有获益，现举验案两则。

1 验案一

患者女性，51岁。一诊：2017年10月18日初诊。发现间质性肺炎2年余，胸部计算机断层扫描（CT）示：双下肺间质性改变，双肺少许小结节，左侧胸膜局限性增厚。免疫：免疫球蛋白G（IgG）17.6 G/L，免疫球蛋白M（IgM）3.1 G/L；自身抗体谱：抗线粒体抗体M2 789.36 RU/mL（2017/09/19北京大学人民医院）。自诉每遇气候变化及冷空气后即后背及下肢关节紧痛不适，手部肿胀不适。1周前受凉后背及下肢关节酸痛不适，伴气短、咳嗽、鼻塞流涕、咽痛，反复发作，平素恶风恶寒，手足心热，纳眠可，二便调，舌体胖大质暗红苔多裂，边有齿痕，根薄黄略腻，脉弦细滑。手指末端桡侧皮肤有硬结。予桂枝芍药知母合小柴胡汤合四逆散加减：桂枝6 g，赤芍 12 g，知母 10 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，清半夏9 g，太子参 12 g，炒枳实 10 g，川贝母 10 g，炒牛蒡子 10 g，防风 10 g，前胡 10 g，青蒿 15 g，三七粉2 g。14剂，每日2次。

按：此间质性肺病病机复杂：气阴不足，营卫不和，致气机不畅，痰瘀湿痹阻肺络、脉络。予桂枝芍药知母合小柴胡汤合四逆散加减，和解表里、祛邪通络、调理枢机为治则，此次发病有外感诱因，故加疏风解表利咽，润肺化痰止咳之品：防风、炒牛蒡子、川贝母、前胡，同时亦不忘加太子参以益气养阴，扶助正气。

二诊：2017年12月5日，患者诉后背及下肢关节紧痛较前明显好转，仍有鼻咽部不适，鼻干，目干，偶有咳嗽气短，余未诉不适。舌质红，苔多裂根薄黄略腻，脉弦细。上方加百合15 g，14剂。

按：诸症缓解，有口鼻干症状，故加百合养阴润肺生津。

三诊：2018年1月2日，患者诉后背及下肢关节紧痛已无，鼻干及目干已无，鼻咽部有烧灼感，眼屎多，手心热，咯少量白色泡沫痰，余未诉不适。舌脉同前。手指末端桡侧皮肤硬结变软。上方减太子参，加五味子10 g，连翘10 g续服，14剂。

按：关节及外感症状俱消，出现热象，故减太子参，加连翘清热透邪，五味子酸润敛阴滋肾。

四诊：2018年3月21日，患者诉近两月一直服用上方，恶风恶寒明显缓解，未再有后背及下肢酸痛不适感。近1周不慎着风骨关节隐隐作痛，余未诉不适。舌脉同前。手指末端桡侧皮肤硬结已消失。上方减牛蒡子，加鸡血藤20 g续服，14剂。

按：仅有遇风后关节隐痛不适，故加鸡血藤以祛风通络除痹。

纵观诊治全程，方予桂枝芍药知母合小柴胡汤合四逆散加减，均以“和”为主，以调理卫气营血，调畅气机升降为准则，兼补气阴以扶正，该医案从始至终仅予中药调理，未有西药介入，同样效佳。

2 验案二

患者男性，75岁。初诊：2014年5月27日初诊。发现间质性肺炎5月余，2014年2月因干咳、气短伴关节疼痛，活动后加重前往北大医院呼吸科就诊，胸部CT示：双肺自上肺叶沿胸膜下呈磨玻璃渗出影，小叶间隔增厚；杵状指（+-）；肺功能：一氧化碳弥散量（DLCO）：68.9%；行支气管镜检查未见明显异常，支气管肺泡灌洗（BAL）：中性粒细胞（N）15%，淋巴细胞（Lym）5%，EO 16%，CD4/CD81.02。余抗核抗体、血管炎、风湿免疫无明显异常。既往有关节炎史数十年，吸烟史50余年，约每日10支。考虑间质性肺病，嗜酸粒细胞性肺炎给予强的松40 mg每日1次。前来就诊时强的松已减至每日10 mg。刻下症见：胸闷气短，动则加重，咳嗽咯少量白黏痰，关节疼痛不明显，口干发黏味咸，便溏，余未诉不适，舌质暗红中有裂纹，苔黄腻根厚，脉弦滑。方予小陷胸汤合透脓散加减：瓜蒌12 g，薤白4 g，清半夏10 g，生黄芪15 g，当归 10 g，连翘 12 g，炒薏苡仁 20 g，皂角刺6 g，白蒺藜 10 g，前胡 12 g，杏仁10 g，苏子10 g。21剂，每日2次。

按：患者高龄，胸闷气短，动则加重，咳痰，为本虚标实之病，本虚责之于肺脾肾，气血不足；标实则为痰热瘀血。一诊，患者正予强的松10 mg每日顿服，痹痛不明显，口干发黏味咸，舌质暗红中有裂纹，属肾气阴不足；苔黄腻根厚，脉弦滑乃痰热瘀内阻之症，故方予小陷胸汤合透脓散加减标本兼顾，小陷胸汤多以黄芩易黄连以清化痰热；透脓散将黄芪、当归补气活血之品与连翘相配，武教授多以连翘易金银花是由于金银花入气分，连翘走血分，且其性清灵宣透，透邪而不留伏邪，是其擅用之品。针对磨玻璃影加薏苡仁利湿化饮，临诊中若便干多予生薏苡仁，若便溏多予炒薏苡仁，并取其“杀其势与大肠，分消湿邪于二便”之意。小叶间隔增厚用皂角刺、白蒺藜软坚散结之品，共奏消散脉络陈疴之效。

二诊：2014年6月24日，仍胸闷气短，音哑，口黏发咸，痰黏不易出，活动多汗，口腔有溃疡，舌质暗红边有齿痕苔根腻黄厚，脉弦滑。上方减皂角刺、白蒺藜，加川贝母10 g，苦参6 g，五味子10 g，补骨脂10 g。21剂，每日2次。

按：患者诸症方减二三，仍口黏咸，痰黏不易出，多汗，现强的松5 mg每日顿服。减辛温之皂角刺，白蒺藜；加川贝母，苦参合当归贝母苦参丸之意以滋阴祛湿化痰；加五味子以酸甘生津敛疮疡，补骨脂以补肾助阳。

三诊：2015年4月22日，患者回老家后间断服用上方，胸闷气短咳嗽已明显缓解，口咸亦缓解。激素已停6个月，近2个月关节疼痛进行性加重，遇冷加重，夜晚需带手套方能入睡，咽部有黏液，汗多活动后加重，舌质暗红苔黄厚腻，脉弦滑。予桂枝芍药知母汤合麻杏薏甘汤加减：炙麻黄6 g，杏仁10 g，炒薏仁 30 g，仙灵脾 10 g，骨碎补 10 g，桂枝 6 g，赤芍 12 g，知母 10 g，苍术 10 g，防风 10 g，干姜 5 g，细辛 3 g，生黄芪 15 g，延胡索 10 g，秦艽 12 g。7 剂，每日2次。

按：患者目前停用激素半年，呼吸症状已明显改善，继而出现关节痛。更方予麻杏薏甘汤加减祛风除湿，桂枝芍药知母汤加减温经通阳。武教授取原方之义亦不囿于原方，因当今多阳实之体，“桂枝下咽，阳盛则毙”，故未遵原方桂芍4∶3配比，而以1∶2小建中汤配比以酸甘缓急；因附子多燥烈，一方面“纯阳壮火”之品用之过久过量，燥烈之性可使病机由寒转热，饮从热化，湿热内蕴，另一方面附子易与化痰药（如瓜蒌、贝母、半夏）触犯药物禁忌十八反，故常更弦为仙灵脾、骨碎补以补肾助阳，并可在患者已撤减激素6个月之际起到阴阳同调之效；苍术燥湿之力强于白术，故以苍术易白术；痹痛重、病程长，少佐细辛助桂枝温阳通窍以祛邪，加延胡索、秦艽增强除湿通络止痛之力；同时亦不忘加生黄芪以顾护正气。

四诊：2018年3月21日，患者诉回老家后间断服用上方，关节疼痛明显缓解，无需带手套。已停用中药半年余，近2个月咳喘加重，胸闷，活动后加重，咽中有痰不易咯出，关节复隐痛，舌体胖质暗红，边有齿痕，中有裂纹，苔薄黄略腻，脉弦滑。予桂枝芍药知母汤合麻杏薏甘汤、柴朴汤加减：柴胡10 g，黄芩 10 g，清半夏 10 g，厚朴 8 g，苏梗 10 g，茯苓 15 g，炙麻黄 6 g，杏仁 10 g，炒薏苡仁 30 g，桂枝6 g，赤芍 12 g，知母 10 g，防风 10 g，穿山龙 20 g，补骨脂10 g，前胡10 g。7剂，每日2次。

按：服3诊方后关节疼痛已基本控制，停中药半年余，近2个月呼吸症状亦出现，关节复隐痛，3诊方基础上复加柴朴汤以调理枢机，利咽化痰。近日电话随访，患者服用该方后，咳痰及关节隐痛诸症皆明显缓解，未再加用激素，病情趋于稳定。

3 结语

间质性肺病（肺痹）多与关节、皮肤病变（体痹）相合，临证患者多病情复杂，症状纷繁多变，武教授临床秉承合方理论：以六经八纲脏腑经络辨证为准则，以病因病机为核心，以临床表现（病、证、症）为依据，选方用药最终达到方证合一的目的。其经验归纳如下：1）桂枝芍药知母汤是由诸多方剂合方而成，载于《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇方中可涵盖桂枝汤、芍药甘草汤、桂枝加附子汤、麻黄加术汤、白术附子汤等。病机为感受风寒湿邪，邪气不解，表邪入里，郁于中焦，留于筋骨，搏结于关节，日久生寒化热而成，故阳虚热郁痹证为桂枝芍药知母汤主证。武教授从中获启，临床结合病、证、症，应用桂枝芍药知母汤加减治疗肺痹-体痹，且用药轻灵，药简效捷。上述两验案中均择机应用该方加减，效如桴鼓。2）武教授在治疗肺痹-体痹既注意肺痹病机中风盛、痰阻、气滞、血瘀、脏虚的主次，更注意体痹中病因风、寒、湿、热、瘀以生何邪为主，据其证候寒热虚实的表现选方择药。对于藤类药、祛风湿药及虫类药也时有选择，她认为此病“久病入络”，亦有“久病多虚”，选择上述诸药时当通络而不耗伤气血，注意通补兼施，以免化燥伤阴加重肺痹。3）肺痹-体痹患者往往病程较长，多正气不足、虚实夹杂、寒热并重，故调和营卫、和解表里、疏通气机、调畅气血、透邪外达、祛邪扶正为治疗上策。因此，在临诊中据证可融合经方或时方，随证加减使用小柴胡汤、柴朴汤、四逆散、麻杏苡甘汤、生脉饮、瓜蒌薤白半夏散、玉屏风散、透脓散等，采百家之长，取古今之妙，成就除病回春之职。