温中降逆、辛开散结法治疗结肠癌术后粘连性肠梗阻验案1例

张 龙，赵远红，吕 强

（天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300385）

粘连性肠梗阻为胃肠道手术术后远期常见并发症[1]。对于术后粘连性肠梗阻的患者因再次手术应难度大，极易造成肠瘘甚至再次形成肠梗阻。目前仍以禁食水、胃肠减压、营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、抗感染等西医保守治疗为主[2]。纯中医的治疗尤其是单纯口服中药汤剂治疗应用较少，赵远红教授擅长运用温中降逆、辛开散结法治疗结直肠癌术后粘连性肠梗阻，其辨证施治颇有特色，现试举验案1例，以飨同道。

1 典型病案

患者男性，33岁，2018年6月5日初诊。主诉“结肠癌术后4年余，伴恶心呕吐1天”。患者2014年11月7日因面色白乏力伴大便色深查电子肠镜示：横结肠肿物，可疑癌；病理示：腺体非典型增生，可疑癌。2014年11月11日行腹腔镜横结肠癌根治术，术后病理：黏液腺癌及部分印戒细胞癌，侵至黏膜，肠周淋巴结转移（8/15），肠管部上动脉根部淋巴结转移（2/2），PT3NMx，Dukes C期，免疫组化：CDX-2（+），CD20（+），EGFR（+），Villin（+），Syn（-），CK7（-）。术后行“多西他赛+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙”化疗8周期。3个月后（2015年2月7日）复查PET-CT考虑复发，遂行“贝伐单抗+奥沙利铂+卡培他滨”6周期。2018年1月10日复查发现腹腔转移，患者时腹自胀，无恶心呕吐，大便日1次，质可，查体未见肠型，肠鸣音正常，4次/分，即行腹膜后肿物切除+腹腔肿物切除术，术后病理：（小肠系膜淋巴结）转移性腺癌（印戒细胞癌及黏液腺癌）6/8，免疫组化：CDX2（+），CD20（+），Ki-67（＞80%+），MLHI（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），CK-pan（+），CK7（+），结合免疫组化，考虑来自结肠。术后行“西妥昔单抗+伊立替康”化疗4周期，2018年5月复查腹部计算机断层扫描（CT）示：结肠癌术后改变，结肠及小肠肠壁增厚（考虑疾病复发），末次时间2018年6月1日。2018年6月4日因恶心呕吐查胃肠、阑尾、腹腔彩超示：肠粘连，胃内积气。刻下（2018年6月5日）：恶心呕吐，纳呆不食，腹部胀满，大便不畅，可闻胃脘部漉漉有声，舌淡红苔白，脉虚弱查体腹部无压痛，可见肠型及蠕动波，肠鸣音高亢、亢进，10次/分，查立位腹平片示腹部可见充气结肠及部分小肠肠管影，可见多数阶梯状气液平面，提示不全性肠梗阻。西医诊断：结肠癌根治术后粘连性肠梗阻（依据：腹部手术史+症状体征+彩超肠粘连+立位腹平片可见多个气液平面），中医诊断：肠结病，证属中焦虚寒，肠腑不通证，治以温中降逆，辛开散结，方用丁香柿蒂散合四磨汤化裁：生姜12 g，大枣10 枚，紫苏叶 10 g，丁香 6 g，柿蒂 15 g，木香 10 g，太子参 30 g，陈皮 15 g，百合 30 g，乌药 30 g，炒莱菔子 30 g，蒲公英 30 g，炒鸡内金 10 g，肉桂 2 g，炙甘草6 g。水煎服3剂，少量频服。基于患者本身意愿，未行胃肠减压及灌肠治疗，对症给予复方氨基酸注射液、丙氨酰胺注射液、钠钾美钙葡萄糖注射液等静脉营养支持治疗3日，辅以流质饮食。

2诊（2018年6月8日）：服药症状改善并能少进稀粥，复查立位腹平片示：左上腹部部分小肠肠管积气扩张，并可见小气液平面影，与2018年6月5日片相比气液平减少，积气减轻，结肠内可见内容物，仍考虑不全性肠梗阻。生化检测示C-反应蛋白（CRP）升高，嘱继前方5付，服法如前，液体以对症治疗为主，加用参芪注射液以益气补虚，乳酸左氧氟沙星注射液抗感染治疗3日。

3诊（2018年6月13日）：恶心呕吐好转，大便少许，矢气复，纳差，原方减蒲公英，加牛膝10 g，蜜桑白皮12 g，麦芽10 g，炒苦杏仁6 g。水煎服7剂，仍少量频服，6日后大便下、量可，每日1次，矢气频转，未诉恶心呕吐，之后平调守方，随证监测。

2018年7月25日复查立位腹平片示：腹部未见明显异常积气、扩张肠管，未见气液平面。

2 讨论

中医学无肠梗阻病名，究其病因病机，当属中医“肠结”“腹痛”范畴。《素问·五脏别论》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也，所以然者，水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。”六腑者，泻而不藏，以降为顺，以通为用。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”肠属六腑，主传导糟粕，尤以降为顺，以通为用，以塞为病，多有“肠道易实”之说。无论外感内伤，凡是影响肠道气机，致使气机阻滞，大肠传导、排泄失司，邪壅肠道，则成肠梗阻[3]。其病机关键是气机壅滞，腑气不通。根据“腑病以通为补，六腑以通为用”的原则，临床常以通里攻下为治疗总则，以通里攻下、行气止痛、活血化瘀为治疗大法，投以攻逐通利之品为主。虽然《蒲辅周医疗经验》中说：“下法，就是攻法……下法也是急性热病常用之法。伤寒阳明里热结实，温病热结胃肠，都要攻下。”然则，阳明里热结实和现代肠梗阻并不完全类似，临证之时不可一见梗阻即大承气汤下之，当攻补兼施，标本兼顾[4]。

赵远红教授认为：1）对于结肠癌术后粘连性肠梗阻患者，病位在肠在腹，病属虚实夹杂，有其特殊的正邪基础：一方面大肠癌存在脾肾不足，正气受损[5]，其正本虚；另一方面手术、化疗及靶向药物的攻伐，泱伤正气，脾土再损，其正更虚。中州之病，虚则太阴，腹处阴分之地，易受寒邪，如《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积”。肠胃之积病以寒为本，结肠癌术后阳气更损，致中州阳气不振，寒气结聚，肠腑不通，患者舌淡红苔白，脉虚弱，一派虚象，阳虚寒结为结肠癌术后粘连性肠梗阻的重要因素，当以温散之品开达腹气，正如《金匮腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”2）大肠者传导之官，寒客肠腑，传导失令，必致浊气上逆，《医学衷中参西录》“论胃气不降治法”中道：“盖阳明胃气以息息下行为顺，为其息息下行也，即时时借其下行之力，传化所化饮食达于小肠……达于大肠，出为大便……于斯饮食入胃不能传送下行，上则为胀满，下则为便结，此必然之势也。”因此，气机郁滞肠腹为本病另一重要因素。3）虚、寒、郁（瘀）结为形成本病病理要素。先后经两次的开腹手术，多次的化疗及化疗联合靶向治疗，正气一损再损，因虚成郁，因寒致瘀，虚实夹杂，下闭则上不降，胃之通降不行，更致气机交困，饮食不进，其病危矣，若再予禁食水及承气汤类灌肠，恐犯虚虚实实之戒。正气不复，邪何去焉？此时用药以固护脾胃为先，惟脾胃中强可以捍御滞结益肠府通利，故以温中降逆、辛开散结立法，辅以流质饮食，汤药少量频服，当冀在缓图。切不可大剂攻伐，孟浪从之。

处方以太子参益气健脾，扶正补虚，合大枣、甘草可斡旋中州，固护脾胃，丁香温胃散寒，柿蒂降逆止呕，合为君药共奏益气健脾，温中降逆之功。生姜为呕家之圣药，苏叶、陈皮肃胃通降，三药共用可增强丁香、柿蒂温胃降逆之功，乌药行气解郁散寒，共为臣药。虑中州虚衰去沉香、槟榔等气雄伤中之品，佐以莱菔子通肠腑导滞气，木香、肉桂辛温开散结聚，鸡内金消食磨积，亦为佐药。蒲公英苦降清解热毒并调肠道菌群，百合护阴为使药。诸药配合温而不燥，轻可去实，步步为营。2诊时能少进稀粥，继服前方，考虑消瘦纳少，故增加给药途径参芪扶正注射液3天，益气补虚以助正气恢复。3诊时恶心呕吐好转，大便少许，矢气渐复，纳差，原方减蒲公英，加肺药蜜桑白皮12 g，炒苦杏仁6 g以宣肺通腑助通便；牛膝10 g益肝肾，麦芽10 g性平复脾开胃。同时赵教授嘱此类患者汤药应少量频服温服为宜，一则避免药性“峻烈”而损伤正气，再则防止饮药过多加重呕吐而减少药物有效成分的吸收，还强调辨证辨病有效结合基础上，守法守方巩固疗效。

3 小结

粘连性肠梗阻是结直肠癌术后常见并发症，严重影响患者的下一步治疗及生活质量。研究证明，术后早期以活血化瘀、行气止痛[6-7]、通里攻下立法[8-9]，采取中药汤剂口服及灌肠等综合干预措施，能有效地促进早期肠蠕动的恢复，减少粘连性肠梗阻的发生。除了口服中药汤剂以外，还能充分利用自身优势提供了许多非口服途径，包括中药灌肠、外敷、针灸、穴位注射等，疗效显著[10]。然临证之时对于此类患者，应充分虑及其特殊的正邪基础，审证求机，缓急有度，标本兼顾，有维有守，辨证与辨病相结合，不可一下以弊之，方可获得满意疗效。