李佩文教授治疗胰腺癌经验探讨

张稚淳，贾梦冉，田劭丹，李佩文

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.中日友好医院，北京 100029）

胰腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤之一，2018 年美国新发胰腺癌病例数约为55 440 例，死亡病例数约为44 330 例，已超越乳腺癌，居恶性肿瘤相关病死率第3 位[1]。中国胰腺癌的发病率和病死率在不同年龄、性别及城乡地区存在明显差异[2]。胰腺癌特殊的解剖学位置和非特异性的临床症状，限制了疾病的早期诊断和发现，手术根治性切除是胰腺癌目前最有效的治疗方式，但约80%的患者一经诊断即属晚期不可切除，5 年生存率不到6%。随着中医药在临床治疗肿瘤中的应用和普及，中医药已逐渐成为治疗晚期胰腺癌的主要手段之一，对于改善临床症状、延长患者生存期和提高生活质量具有不容忽视的意义。

李佩文教授为第三批全国名老中医，全国名老中医传承指导老师，中日友好医院中西医结合肿瘤内科首席专家，中国中医科学院中医药传承博士后合作导师，从事中西医结合肿瘤临床工作50 余年，擅长应用中药治疗各种中晚期实体肿瘤。笔者有幸跟随李教授学习，受益匪浅，现将老师治疗胰腺癌的经验总结如下。

1 病因病机

不同的医家对胰腺癌的病因病机有不同的认识，如吴良村教授认为胰腺癌的发生与脾胃关系较大，认为本病病位在脾，凡外感六淫、内伤七情、饮食不节等因素，均可伤脾生积成瘤，认为胰腺癌是以脾胃亏虚为本，气血痰毒凝滞为标的本虚标实的顽疾[3]。吴承玉教授认为脾胃虚损是胰腺癌发病之本，痰、瘀为胰腺癌肿形成的基本病理物质，虚、痰、瘀是胰腺癌的基本病性，同时可有湿、热、气滞、阳虚、阴虚等相兼病性[4]。周仲瑛教授认为胰腺癌多为肝脾两伤，土败木贼，气不化水，湿热瘀毒互结所致[5]。总结现代医家关于胰腺癌病因病机的认识，多认为是内外因共同致病的结果。内因包括正气不足，脏腑虚弱；饮食不节，脾胃受损；七情失调，气机不畅。外因包括感受湿、热、毒等邪气，其病机特点主要为先天禀赋不足或后天失养，脏腑功能减弱，尤其是脾胃功能减弱，气血运行不畅，气滞则血凝，气滞血瘀日久，则郁结成肿块；或感受外邪或饮食不节，损伤脾胃，健运失司，湿浊内生，聚湿生痰，凝成肿块；或情志不遂，肝失疏泄，导致气机不畅，血行受阻，气血凝结，日久而为肿瘤。其病位在胰，与脾、胃、肝密切相关。

2 临床经验

2.1 主要治则 李教授认为胰腺在解剖位置上附属于脾，故在临床辨证论治中主张从脾论治胰腺癌，李教授认为脾虚是所有胰腺癌患者的特性，胰腺癌患者虽然有气滞、血瘀、阴虚、阳虚等表现，但都是在脾虚的基础上演变而来的，胰腺癌的发病多因饮食过于精细，饮食不节，饮食伤脾，脾胃虚弱所致，脾胃虚弱导致脾失健运，湿浊内生，湿从热化，日久湿热内蕴，认为湿热在胰腺癌的发病中也起重要作用。故李教授认为脾虚湿热内蕴是贯穿胰腺癌发病始终的核心病机，因此提出“健脾益气、清热化湿”为主要治则，临证常用健脾益气、清热化湿之品，方选参苓白术散化裁：党参、土茯苓、白术、砂仁、薏苡仁、陈皮、厚朴等，在临床实践中取得了良好的效果。

2.2 补充治则 李教授认为胰腺癌的发生和发展与情志变化关系密切，认为情志失调，肝失疏泄，导致肝气郁结是胰腺癌的病机之一。《素问·举痛论》曰：“百病皆生于气也。”情志内伤，使脏腑功能失调，影响脏腑气机，从而导致疾病发生，情志内伤最易损伤肝，导致肝失疏泄，肝气郁结，阻滞经脉，血行受阻，气滞血凝，日久而为肿瘤。同时肝脏是胰腺癌最为常见及多发的转移部位，胰腺癌发生肝脏转移后，病情进展迅速，预后差，中西医均无特效治疗方法。李教授在临证中发现胰腺癌肝转移患者多有肝气郁结的表现，因此将“疏肝散结，补肝血调肝用”作为胰腺癌重要的补充治则，因此常用疏肝散结养血之品，方选柴胡疏肝散化裁：柴胡、川芎、陈皮、香附、郁金、炙鳖甲、桃仁等。李教授在治疗时常加用养肝之药白芍，与当归共用养肝血，预防和治疗肝转移。

2.3 善用药对“药对”，亦称对药，即遣方用药的过程中由两味中药配伍组成的一对中药，通常以同类相须、相辅相成、相制为用等原则进行配对，可相互促进增强药效，或者相互制约、调节以减轻毒副作用。药对在抗肿瘤复方中经常出现，李教授擅长用药对治疗恶性肿瘤，认为关注药对对临床用药有诸多益处，如便于理解药性关联等。李教授治疗胰腺癌合并症常用药对如下。

2.3.1 胰腺癌合并腹水 半枝莲-半边莲：半枝莲，味辛，微苦，性凉，功效为清热解毒、化瘀利尿。半边莲，性味辛、平，功效为利尿消肿、清热解毒。胰腺癌中晚期多合并腹水，李教授辨证论治胰腺癌合并腹水患者时多选用半枝莲-半边莲药对，其认为，两药相合，一辛一凉，相须为用，可共奏理气活血，宣肺行水之效。同时现代药理研究显示，半边莲有显著而持久的利尿作用[6]；半枝莲具有抑制肿瘤细胞生长、抑制肿瘤血管生成和调节机体免疫功能的作用[7]。故两药合用，有利于排除胰腺癌患者体内水湿并抑制肿瘤恶化。需要注意的是腹水多见于胰腺癌的中晚期阶段，故使用本药时常需顾护正气。

2.3.2 胰腺癌合并疼痛 三棱-莪术：三棱，味辛、苦，性平，功效为破血行气、消肿止痛，莪术，味辛、苦，性温，功效为行气破血、消积止痛。延胡索-乌药：延胡索，味苦、辛，性温，具有活血散瘀、行气止痛功效，乌药，味微苦、辛，性温，具有行气止痛、温肾散寒功效。络石藤-红藤：络石藤，性平，味苦，微寒，具有祛风通络、凉血消肿功效，红藤，味苦，性平，具有清热解毒、活血定痛功效。晚期胰腺癌患者多合并疼痛，李教授认为三棱、莪术两者相须为用，具有破血消癥、行气止痛的功效，延胡索、乌药两药合用，可行滞气、通经络，络石藤、红藤两者寒温并用，以通为顺，消肿定痛。故在临床辨证论治胰腺癌合并疼痛时，其常于基础方之上酌情选加三棱-莪术、延胡索-乌药或络石藤-红藤等药对，取得了良好的临床疗效。

2.4 随症加减 胰腺癌早期症状隐匿而无特异性，Keane 等[8]对早期胰腺癌临床症状的病例进行对照研究发现腹痛腹胀、恶心呕吐、胃肠功能紊乱、皮肤瘙痒、抑郁、肩背部疼痛、黄疸等与胰腺癌相关。胰腺癌患者还有消瘦、食欲不佳、发热、呕血、黑便等症状。部分患者以消瘦或者发热为首发症状。改善症状是中医药治疗胰腺癌的优势之一，李教授临证在辨证论治基础上，常根据不同症状对处方进行加味，临证中如症状以腹痛为甚，加芍药甘草汤、延胡索、乌药等；腹胀为甚，加木香、陈皮、焦槟榔、枳壳等；黄疸为甚，加茵陈五苓散、虎杖等；便秘为甚，加肉苁蓉、当归、郁李仁、柏子仁、火麻仁等；腹泻为甚，加诃子、五倍子、石榴皮、升麻、芡实、莲子肉等；恶心呕吐为甚，加旋覆花、代赭石、半夏、竹茹等；食欲不佳为甚，加焦三仙、鸡内金等；抑郁为甚，加柴胡疏肝散、合欢皮等；发热为甚，加青蒿、地骨皮、鳖甲等；呕血、黑便为甚，加白及、仙鹤草、生蒲黄等；皮肤瘙痒为甚，加白鲜皮、苦参、地肤子等。另外，李教授临证还善用具有抗肿瘤药理作用的中药，如炙鳖甲、莪术、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、夏枯草、浙贝母等。

2.5 中医外治 中医药治疗癌痛具有无成瘾性，不良反应小，使用安全可靠，可长期使用，药物作用持续时间长，疗效稳定等特点，除直接止痛外，还具有调节机体免疫功能和抑制肿瘤细胞等优势，在内服中药治疗癌痛的同时，李教授挖掘中医外治方药，创立了不少外用方药，如“止痛灵”，由延胡索、丹参、乌药、重楼、土鳖虫、血竭、冰片组成，能够有效缓解肿瘤患者的疼痛症状，提高患者的生存质量。

3 典型病案

患者女性，77 岁，因发现血糖升高4 个月，黄疸2 个月，确诊胰腺癌2 个月，于2018 年1 月3 日就诊于中日友好医院。患者2017 年9 月体检发现血糖升高，以糖尿病治疗2 月后出现黄疸，先后就诊于中日友好医院及中国人民解放军301 医院，诊断为胰头低分化腺癌T3N0M1 Ⅳ期，肝多发转移，胰头占位4.3 cm×2.9 cm，肝内外胆管扩张，现行经皮肝穿刺胆道引流。既往焦虑症多年。刻下症见：黄疸，厌食，焦虑，口干舌燥，大便色白，心率过速，舌红，少苔，脉沉细数。诊为胰腺癌，中医诊为癥积，证属：肝郁脾虚，湿热内蕴，拟柴胡疏肝散、茵陈五苓散化裁，用药如下：柴胡10 g，陈皮10 g，川芎10 g，鲜地黄20 g，郁金10 g，香附10 g，赤芍10 g，白芍15 g，鸡内金10 g，焦三仙各10 g，槟榔10 g，佛手10 g，茵陈10 g，虎杖10 g，土茯苓20 g，炙鳖甲15 g，桃仁10 g，半边莲15 g，合欢皮10 g，生薏苡仁30 g，石斛20 g，麦门冬20 g。2018 年1 月24 日复诊，患者目前口服替吉奥单药化疗中，刻下症见：食欲较前好转，但仍食欲不强，仍口干，夜尿频，双下肢皮肤发痒，舌红，少苔，脉沉细，拟六味地黄丸、平胃散化裁，药用如下：熟地黄10 g，鲜地黄20 g，山药15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，党参10 g，人参叶12 g，桑螵蛸15 g，沙苑子15 g，升麻10 g，莪术15 g，炙鳖甲15 g，石见穿10 g，夏枯草10 g，八月札15 g，野菊花15 g，焦三仙各10 g，苏梗10 g，砂仁10 g，荆芥穗10 g。

按语：该患者确诊时已为胰头癌晚期，就诊时行经皮肝穿刺胆道引流，伴黄疸，厌食，焦虑，口干舌燥等症，治宜疏肝健脾，利湿散结。以柴胡、陈皮、香附、佛手、合欢皮疏肝解郁理气，川芎、赤芍、郁金、桃仁、白芍养血活血化瘀，茵陈、虎杖、土茯苓利湿退黄，鸡内金、焦三仙、槟榔、生薏苡仁健脾益气养胃，鲜地黄、石斛、麦门冬养阴生津，炙鳖甲、半边莲解毒抗瘤，共奏疏肝健脾，利湿退黄，抗肿瘤之效，达到解郁，改善黄疸、提升食欲、抗肿瘤的目的。2 诊时患者口服替吉奥单药化疗中，黄疸好转，出现夜尿频，下肢皮肤发痒，证属：脾肾不足，治宜补肾健脾，服用中药后患者夜尿好转，下肢皮肤瘙痒改善，食欲可。以后复诊均随症加减，治疗原则总以健脾益气、清热化湿、疏肝散结、活血化瘀为主，随访症状均有所缓解。

4 小结

胰腺癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤，随着研究的不断深入，胰腺癌的诊疗已经进入精准化、个体化时代，多学科交叉的综合治疗是胰腺癌的首选诊疗模式，中医药作为胰腺癌治疗的重要手段之一，在综合治疗和改善机体内环境方面具有独特优势，李佩文教授通过大量临床实践证明，中医药在治疗胰腺癌方面具有明确疗效，主张从脾论治胰腺癌，提出“健脾益气、清热化湿”为主要治则，在临床中取得了良好的效果。