针刀治疗类风湿关节炎临床研究进展*

胡佳伟，刘 维，张 博

（天津中医药大学第一附属医院风湿科，天津 300193）

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，其基本病理表现为滑膜炎和血管翳形成，随着病情进展逐渐出现关节软骨及骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，严重者出现内脏器官损害。RA可发生于任何年龄，其全球发病率为0.5%～1%[1]，中国发病率为14.7/10万，患病率为0.42%，总患病人群约500万[2]，男女患病比率约为1∶4[3-4]。该病致残率较高，且随病程的延长而增加[5]。在临床上，RA的治疗方法多样，包括针刺、艾灸、熏蒸、穴位贴敷、药物治疗、微创治疗及关节腔注射等，虽然生物制剂、甲氨蝶呤、部分非甾体抗炎药能通过不同途径抑制RA骨破坏进程，缓解RA病情，但其毒副作用较大，且治疗费用高昂，推广困难[6]。RA属中医学“痹证”范畴，在文献中又被称作“尪痹”、“顽痹”、“历节”等[7]。中医药治疗风湿病具有有效性、安全性、双向性、针对性的独特优势[8]。针刀疗法是在中医基本理论指导下，结合现代医学解剖学知识，应用针刀来治疗多种疾病的方法[9]；针刀是针灸针和手术刀的融合，在治疗中既能发挥针刺作用，具有强烈针感，又能发挥手术刀的作用，可以通过剥离粘连、松解挛缩、疏通堵塞、刮除瘢痕来治疗慢性软组织损伤[9]；针刀微创治疗通过对病变关节部位的关节囊、滑膜、肌腱、筋膜等软组织进行松解剥离，在减轻患者疼痛、减缓关节畸形、改善关节功能等方面具有其他疗法不可比拟的优势[10]。现就针刀疗法治疗RA的临床研究进展进行综述。

1 针刀治疗类风湿关节炎的临床操作

1.1 小针刀疗法的临床操作 小针刀技术是通过不打开皮肤，通过盲刺剥离的手法，根据人体体表投影、层次深浅、患者感觉、术者感觉进行治疗的一种诊疗技术[7]。刘丽等[11]在使用针刀疗法治疗RA所致膝关节病变35例的临床观察中，首先避开膝关节周围神经和血管，常规消毒后使用4号针刀，于膝关节周围阿是穴处刺入，然后转动刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，再横向剥离，松解关节以使关节内张力降低，随后松解膝关节周围软组织，出针后针眼加压。潘红[12]在关节周围及内侧、外侧关节间隙等处找到软组织变性如条索状物处，每次选3～5点，常规消毒局麻后逐个以4号针刀进行治疗，经治疗点进针直至骨面或至软组织病变处，以切割为主，兼以横行剥离进行松解和疏通，出针后针眼加压。罗敏[13]针刀施术主要对脊柱小关节病变的横突后结节、关节囊和外周关节周围软组织陈旧性粘连部位进行松解治疗，对于3期以下股骨头缺血坏死的髋关节囊及髓腔进行减压。桂清民[10]根据罹患关节部位不同调整针刀施术方案，以髋、膝、肩、肘、踝、掌、指和腕关节的关节囊及关节周围软组织为治疗点，依据电生理线路理论，选择与各个关节相关的位点，上下肢治疗点多分布于关节囊、关节周围软组织疼痛点。

1.2 微创针刀镜的临床操作 中医微创针刀镜诊疗技术是以中医经筋理论及现代解剖医学为基础的风湿病诊疗技术，该技术在中医理论基础上融合了小针刀和西医关节镜技术[7]。微创针刀镜在可视化界面下操作，具有内窥镜检查诊断的功能，可直接观察病变关节内的组织结构，对诊断和评估关节病变程度有较大价值，相比X线、电子计算机扫描（CT）甚至磁共振成像（MRI）检查特异性更高[14]。侯丰枝[15]采用微创针刀镜治疗RA伴膝关节受累者37例，针刀镜由膝关节前内、外侧标准入路插入，常规探查关节腔，充分冲洗软骨面、滑膜及韧带上血管翳，并应用刮勺刮除，松解关节腔内粘连，全程灌洗1 000 mL左右生理盐水，拔出针刀镜并依次缝合切口。王舒婷等[16]采用微创针刀镜治疗老年性RA伴膝关节受累者26例，令患者仰卧位，屈膝，以髌韧带两侧关节间隙作为常规入路，定位后消毒铺巾，局部浸润麻醉后用手术刀切开约5 mm大小的切口，再用推刀切开入路中的软组织直达关节腔，然后退出推刀，依次用小号和中号钝性分离器钝性扩大入路，置入针刀镜鞘套，进入针刀镜，关节腔内加压注入灭菌注射用水，冲洗关节腔，详细观察膝关节腔，寻找关节内增生的滑膜和粘连的软组织，用经筋刀及相关经筋器械进行松解和剥离，对关节腔持续冲洗和引流，最后退出针刀镜缝合切口，敷料加压包扎固定。

2 治疗方法

2.1 单纯针刀疗法

2.1.1 小针刀术 顾钧青等[17]观察针刀松解术与口服扶他林治疗RA伴膝关节病变者的临床疗效差异，参照美国膝关节协会评分标准对膝关节症状及功能改善情况进行疗效评价，治疗3周后，针刀组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较针刀组在膝关节活动度、稳定度及步行、上下楼梯方面较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），针刀组与扶他林组在缓解疼痛方面差异无统计学意义。王海东等[18]采用针刀治疗RA伴腕关节病变者89例，显效65例，有效20例，总有效率为95.51%，治疗后腕关节背伸度、掌曲度、局部压痛点数、晨僵时间及双手握力较前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。王海东等[19]采用针刀治疗RA伴膝关节病变者162例，总有效率为96.17%，治疗前后关节肿胀指数、压痛指数、晨僵时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。针刀不仅具有针刺本身对RA调节免疫细胞、调节细胞因子、调节生物活性物质、调节神经内分泌免疫网络的治疗作用[20]，而且能松解粘连的软组织，缓解关节囊内高压，改变关节周围力线，防止关节畸形改变，能有效缓解关节疼痛，恢复关节功能。

2.1.2 微创针刀镜 邓伟哲等[21]观察微创针刀镜治疗20例难治性膝关节RA患者的临床疗效，参照美国风湿病协会（ACR）制定的疗效评价标准ACR20、ACR50、ACR70，术后临床缓解2例、显效14例、有效4例，术后4周视觉模拟评分法（VAS）评分、晨僵时间、关节压痛数及肿胀数、血清C反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）水平较术前明显改善，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。杜德鑫[22]采用微创针刀镜治疗难治性膝关节RA患者47例，术后4周患者晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、ESR、CRP较术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。熊玮玮[23]观察微创针刀镜治疗难治性膝关节RA患者的临床疗效，以常规手术治疗为对照组，经研究发现术后微创组治疗优良率优于对照组，术后并发症发生率微创组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。针对难治性的膝关节RA患者，应用传统治疗方法较难取得预期疗效，常规手术治疗又存在切口大，术后恢复难，同时影响关节功能的情况，若施术者操作不当，亦有感染的风险，而微创针刀镜在治疗过程中具有创伤小、术后恢复快的特点，能够有效缓解膝关节疼痛和肿胀，减轻膝关节炎症，有利于恢复患肢功能。

2.2 针刀综合疗法

2.2.1 针刀联合药物治疗 李文昌等[24]采用针刀联合西医常规药物治疗RA伴膝关节病变者60例，并设常规西药组60例作为对照组，针刀组总有效率为94.3%，对照组总有效率为68.6%，针刀组在VAS评分、日常生活动作评价方面优于对照组（P＜0.05）。王舒婷等[16]采用微创针刀镜联合基础药物（甲氨蝶呤、美洛昔康）治疗老年性RA患者26例，并设基础药物组26例为对照组，治疗4周后治疗组Lysholm膝关节评分、患者疼痛VAS评分、HAQ和DAS28均有不同程度的改善，疗效优于对照组（P＜0.05）。杨谦等[25]采用小针刀结合基础药物（甲氨蝶呤、双氯芬酸钠）治疗非急性RA患者30例，以基础药物组30例为对照组，治疗1个疗程后，治疗组总有效率为96.7%，对照组总有效率为70%，治疗组在改善关节压痛数、晨僵时间方面疗效优于对照组（P＜0.05）。西医常规药物治疗对于RA引起的关节疼痛、生活能力下降具有一定疗效，但联合针刀的疗效更优，针刀在RA的综合疗法内具有明显的增效作用。陈平[26]采用针刀联合中西药物治疗RA伴膝关节病变者40例，并设中西药物组40例作为对照组，治疗后针刀组总有效率为97.5%，对照组总有效率为70%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，针刀治疗RA疗效确切，能显著提升临床疗效。侯丰枝[15]观察微创针刀镜+桂枝芍药知母汤+甲氨蝶呤治疗37例RA患者的临床疗效，并设甲氨蝶呤组37例作为对照组，观察组总有效率为94.59%，对照组总有效率为75.68%，观察组治疗后血清CRP、ESR水平、健康评估问卷评分、VAS评分均低于对照组（P＜0.05），Lysholm 评分高于对照组（P＜0.05）。中西医结合治疗RA相比单纯西药治疗疗效显著，前者可有效降低患者炎性反应，抑制病情进展，在改善患者关节功能和全身健康方面，针刀联合桂枝芍药知母汤组优势明显（P＜0.01）。方勇[27]以135例RA伴顽固性肿痛患者为研究对象，设针刀组、联合组（针刀+桂枝芍药知母汤+外敷方）、对照组各45例，3组均以常规西药（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+布洛芬）作为基础治疗，针刀组总有效率为80%，联合组总有效率为95.6%，对照组总有效率为62.2%，联合组治疗后能显著改善中医症状评分、睡眠质量评分、晨僵时间及关节肿胀、压痛、疼痛情况，与针刀组和对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。在常规西药治疗基础上予以针刀、中药外敷内服等中医治疗手段，能显著提高RA患者临床疗效，发挥针刀疏通经络、止痛袪病的作用，辅予桂枝芍药知母汤以祛风除湿、通阳行痹、和营止痛，佐予外敷药以活血通络，内外兼治，极大地缩短疗程，提高了治疗效率和生存质量。

2.2.2 针刀联合康复治疗 康复治疗主要包括关节活动训练、肌力增强训练、运动疗法、康复体操及物理因子疗法等，长期适当的康复治疗能有效改善早期AR患者的关节损伤程度，恢复关节功能[28]。李海玲等[29]观察针刀治疗RA伴腕关节功能障碍者60例，观察组30例配合康复护理，对照组30例配合常规护理，观察组能显著改善腕关节背伸度、掌曲度、双手握力、压痛点数和VAS评分，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组实验室指标的变化差值无统计学意义（P＞0.05）。康复护理包括点按法、揉法、牵拉法、弹拨法、 法及小夹板固定等，在针刀松解治疗的基础上，康复训练能进一步松解粘连组织，增加关节活动度，促进血液循环，加速软组织修复，从而促进关节功能恢复。舒宝珍等[30]采用针刀治疗RA伴膝关节功能障碍者72例，治疗组36例配合康复护理，对照组36例配合常规护理，两组治疗后膝关节功能评分及ESR、CRP、类风湿因子指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中在步行、膝关节屈曲动度、不稳定感方面改善明显，差异有高度显著性（P＜0.01）。康复锻炼以预防关节再发性损伤、误用性损伤和废用萎缩为目的，有针对性地锻炼受累关节周围的肌群，对保持关节稳定度和恢复关节功能有积极意义。万碧江等[31]采用针刀松解术配合微波治疗RA肘关节僵硬者30例，并设单纯针刀组30例为对照组，针刀加微波组治疗后总有效率为93.3%，对照组总有效率为67.7%，两组Mayo肘关节功能评分治疗后2周、治疗后半年较治疗前差异均有统计学意义（P＜0.05），且针刀加微波组疗效优于对照组（P＜0.05）。微波通过高频电磁波作用于人体产生生物学热效应，具有镇痛、消炎的治疗作用，对肌肉、关节及关节周围非化脓性炎症和损伤有不错疗效。在针刀松解关节内软组织粘连后，采用微波治疗快速缓解术后疼痛和肿胀，避免再发粘连，能促进关节康复，提高远期疗效。

2.2.3 针刀联合其他外治法 钟叙春等[32]采用小针刀配合火针疗法治疗RA患者50例，并设针刀组50例、火针组50例作为对照组，3组均辨证服用中药丸剂，针刀配合火针组治疗后2个月、6个月、12个月总有效率分别为96%、88%、86%；针刀组治疗后2个月、6个月、12个月总有效率分别为82%、70%、52%；火针组治疗后2个月、6个月、12个月总有效率分别为84%、74%、54%，针刀配合火针组治疗后疗效优于针刀组或火针组（P＜0.05）。火针以“灯上烧，令通红，用方有功。若不红，不能去病，反损于人”为旨，具有热疗等作用，针刀与火针结合，攻补兼施，温里祛邪，研究证明两者联用疗效优于单独使用，且远期疗效佳。周承蕊[33]采用针刀配合蜡饼疗法治疗RA患者43例，并设单纯蜡疗组43例作为对照组，针刀配合蜡疗组总有效率为88.2%，蜡疗组总有效率为76.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。医用石蜡具有保护皮肤的作用，蜡疗是热疗的一种，借助蜡饼的温热效应，达到祛风除湿、解痉止痛的作用，有助于消除局部寒浊、湿阻、瘀血，改善血液循环，促进新陈代谢，进而提高机体免疫力。杜学辉[34]采用激光针刀联合甲氨蝶呤关节腔注射治疗RA患者100例，治疗1个疗程后总有效率97%，其中治愈18例，显效45例，好转34例，无效3例，起效患者经随访半年以上关节未再发生明显关节滑膜炎症和纤维性强直。激光针刀是激光效应与针刀疗法相结合的一种针刀技术，激光局部照射带来的热效应具有抗炎镇痛、调节免疫的治疗作用，有类似温针灸的治疗效果，以达到温通经脉、活血通络的目的。

3 疗效机制

3.1 改善形态学病变 针刀对退变、变性、粘连、挛缩、钙化的关节囊及肌腱、筋膜、韧带等软组织松解剥离、疏通阻滞，可减缓关节的纤维性强直，增加关节活动度，减轻关节的畸形形态，使关节功能得到改善和恢复[10]。

3.2 改善血液循环 针刀的刺激作用，能激活胶原蛋白水解酶，其分解粘连和瘢痕化的胶原结缔组织所产生的分解产物被中性粒细胞和单核巨噬细胞所吞噬，组织碎片被溶酶体水解，导致瘢痕组织软化，进入塑形期，在运动应力的作用下，逐渐恢复正常解剖结构，从而改善组织血液循环，新陈代谢物质和炎性介质被血流带走，慢性炎症得以逐步缓解[12]。

3.3 抑制自由基 现代研究表明[35-36]，RA活动期血清超氧化物歧化酶（SOD）水平较低，且SOD水平与压痛关节数、肿胀关节数、类风湿因子、CRP、ESR、DAS28呈负相关，而针刀松解术治疗后能提高RA患者血清SOD水平，清除多余自由基，从而减缓软骨及骨破坏进程。RA患者关节滑液中的炎性因子激活NADPH氧化酶途径释放大量活性氧簇，氧化应激过程对滑膜组织和关节软骨造成损伤，而SOD不仅能通过竞争性结合自由基保护其他分子免受破坏，而且对部分炎性因子有抵抗作用，具有良好的抗炎效果[37]。

3.4 调节细胞因子 现代研究表明[38]，白介素（IL）-1和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是RA重要的炎症介质，IL-1是参与RA进展期关节破坏的典型前炎症细胞因子。IL-1可增加成熟破骨细胞的数量，TNF-α主要来源于活化的T细胞并被证明参与了炎症及肿瘤诱导的骨丢失过程，是参与骨破坏及破骨细胞形成的主要因子[39]。针刀疗法能重新恢复关节动力学的动态平衡，显著降低关节液中的IL-1和TNF-α 水平[40]。

4 小结

综上所述，针刀治疗RA的临床报道颇多，治疗方法各异，充分证实了针刀疗法的独特疗效。临床研究证明针刀疗法具有疗效稳定、不良反应小的特点，在远期疗效方面优于其他治疗方法，且针刀综合疗法能显著提升总有效率，提高临床疗效。目前针刀治疗RA存在的问题主要包括：1）缺乏中医整体观念和辨证施治的临床理论指导。2）针刀治疗RA的文献偏少，且普遍存在临床对照试验不严格的问题。3）在针刀治疗RA的临床实践中缺乏具体的操作指南及相关标准。4）由于RA病程缓慢、反复发作，治疗过程应系统化，坚持巩固治疗，注重针刀治疗RA的远期疗效观察。5）针刀治疗RA的文献对疗效评价的标准各异，为客观评估临床疗效，研究者应采用统一的诊断和疗效评价标准，严格设计试验方案，使治疗结果具有可比性。