PICC导管异位相关因素及预防措施的研究

王昕 赵晓虹 巫浣玲 大连市儿童医院 （辽宁 大连 116000）

内容提要： 综述引起PICC导管异位的相关因素，通过置管前的宣教、对患者的评估、选择合适的血管及体位、准确测量置管长度、提高操作者的技术水平及应急处理能力，以减少PICC导管异位的发生率，提高置管的成功率。

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）于上世纪90年代传入我国，具有留置时间长、操作简单、创伤小、安全系数高、减少患者反复静脉穿刺以及提高医务人员工作效率等优点，而在临床上广泛应用。尤其是肿瘤患者及术后需要补充肠外营养的患者，因其化疗周期或输液时间长，反复经外周静脉穿刺可能引起机械性静脉炎，外周静脉输入化疗药物及静脉营养液可引起化学性静脉炎和药液外渗而导致的局部皮肤坏死。因此，PICC置管技术的发展为这类患者提供了一条安全、可持续进行静脉给药的通路，保证了患者治疗的顺利进行。在置管过程中会出现各种问题及并发症，其中导管异位是常见的问题之一。PICC导管异位至其他静脉可引起静脉炎、肢体肿胀、导管堵塞、纤维蛋白鞘的形成、血栓及静脉穿孔，异位至右心房可以引起胸闷、心悸、心率失常或心包填塞等并发症。不仅增加了患者的痛苦同时也加重了患者的经济负担。现将PICC导管异位的相关因素及预防措施进行综述。

1.PICC导管异位的概念及判定

美国国家食品和药品管理局推荐：PICC导管尖端理想的位置在上腔静脉，又以上腔静脉的下1/3处，临近上腔静脉与右心房的连接处为最佳[1]。PICC导管异位是指导管进入静脉后导管头端不在上腔静脉内，是置管过程中发生率较高的并发症。美国输液护士协会（INS）2016版的实践指南中指出[2]，导管异位分为原发异位和继发异位。原发异位发生在置管过程中，容易发生异位的静脉包括颈内静脉、无名静脉、锁骨下静脉（返折）、腋静脉（返折）、胸廓内静脉及右心房；继发异位通常在留置导管期间，与胸腔压力增大、充血性心力衰竭的发生、上肢及颈部的运动、正压通气、高压注射及维护不当有关，容易发生异位的静脉包括颈内静脉、无名静脉、锁骨下静脉（返折）、腋静脉（返折）及右心房。暴彩霞等[3]通过研究认为在咳嗽末期观察液体滴速变化判断导管尖端位置的方法更为准确。但是从安全性还有准确性来说目前临床上还是以置管后X线拍片作为确定PICC导管尖端位置的金标准。

2.PICC导管异位的原因

2.1 置管前的宣教不到位

置管前的宣教做得不够完善，造成患者过度紧张及焦虑，以致术中不能很好的配合置管，发生送管困难而导致导管异位的发生。

2.2 对患者的评估不全面

在术前没有对患者的基本情况及病情进行全面的评估，如肿瘤压迫血管导致导管不能正常通过而引起异位。

2.3 没有选择合适的血管

在置管前对患者的血管评估不到位，对血管潜在的病变判断不足。

2.4 患者体位摆放不当

由于患者的文化水平差异，如不能正确理解指令或疾病因素，如气管插管，在置管过程中偏头不到位或不能偏头。

2.5 测量置管长度存在误差

选取的测量方法不正确，患者个体差异造成无法清晰辨别骨性标志。

2.6 置管者的操作技术不熟练及应急处理能力不足

在置管过程中出现问题时不能查找原因并及时处理，缺乏应对突发状况的能力。

3.PICC导管异位的预防措施

3.1 重视对患者的健康宣教，让其了解置入PICC导管的意义及其重要性。无论在置管过程中还是在导管留置期间，都需要护士与患者共同参与其中，因此提高患者的依从性尤为重要。

3.1.1 置管前注重于患者的心理护理。帮助患者建立自信心，向患者阐述PICC导管的优势，使其认同置管这项操作。同时向患者简述操作流程及大概时间、置管过程中的注意事项和可能出现的问题，消除患者紧张焦虑的心情以取得患者的配合，保证置管的顺利进行。

3.1.2 导管留置期间的宣教。提醒患者在日常生活中的注意事项,如睡觉时不能压置管侧肢体、不能提2.5kg以上的重物、不能用力做挥臂及甩臂运动、洗澡时防止进水等。告知患者导管定期维护冲管的重要性，以减少异位的发生。

3.2 置管前对患者进行全面评估

在置管操作前必须详细了解患者的基本情况、既往病史及现病史。以下几种情况均可能导致PICC导管异位：两侧肢体既往烧伤外伤骨折史；肿瘤位于颈部或压迫纵膈；严重的胸腹水；腋下、锁骨下及颈部存在肿大的淋巴结；体内安装心脏起搏器或输液港的患者；乳腺癌患者的患侧肢体。充分了解患者的基本情况及病史才能保证置管的成功率，避免因导管异位而拔管，给患者造成巨大的心理压力及经济负担。

3.3 选择合适的静脉

置管前对血管的评估和选择至关重要。PICC穿刺常用静脉为贵要静脉、肘正中静脉及头静脉，都是经锁骨下静脉汇流入无名静脉，其与颈内静脉汇合处称为静脉角，左侧为81.5˚，右侧为79.4˚[4]。有研究表明，左上肢置管异位率为36.10%，右上肢为29.30%，左上肢明显高于右上肢；双上肢不同静脉异位率为：贵要静脉5.00%，肘正中静脉11.33%，头静脉49.38%。头静脉因管腔由下而上逐渐变细，分支多，静脉瓣相对多所以异位率高于其他静脉。由此可见PICC置管应首选右侧上肢，静脉首选贵要静脉[5]。

3.4 采取正确的置管体位

根据置管需要、置管部位以及患者病情采取合适的置管体位，目前可采取仰卧位、半卧位和半坐卧位等体位。儿童置管过程中，因患儿剧烈哭闹加之患儿颈部软组织丰富，颈内静脉位于组织深处，其入口不易被阻断也是导致异位至颈内静脉的原因[6]。

3.5 准确测量置管长度

对于肥胖、骨性标志不明显的患者，传统的“L”形测量误差较大。而“一”字直线测量，避免转弯；测量工作一步准确到位，简化测量步骤和节省测量时间，提高了置管效率，患者暴露少，方便护士操作[7]。

3.6 提高置管者的实际操作水平及应急能力

首先PICC置管应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及其以上临床工作经验的护理人员完成。孙文彦等[8]通过对2580例疑难重症患者的PICC置入提出建立血管分级的改进方法，根据不同的血管分级结果，由不同级别的护士进行操作，以提高置管成功率。在置管过程中遇到异位时冷静处理，切忌慌乱与紧张。因为患者一旦看到置管者的慌乱，会造成患者的紧张与不安定，更不利于问题的解决。

4.总结

导管异位是PICC置管过程中常见的并发症，是不可避免的，因此置管前需要加强对患者的心理护理，详细讲解置管过程及注意事项，取得患者的理解和配合。护理人员在置管前应准确的评估患者、测量长度及协助摆放正确体位，以娴熟的穿刺技术和丰富的经验以减少异位的发生。