不同呼吸训练方法在预防胰十二指肠切除术后胸腔积液的效果

杨姗姗 杨晓俊

南京医科大学第二附属医院胰腺中心，江苏南京 210011

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenctomy，PD）是治疗胰头部、十二指肠、胆管下段及Vater壶腹周围恶性肿瘤的经典手术方式。其切除范围包括十二指肠、胰头部、上段空肠、50%的胃、胆囊以及胆总管等，损伤大，操作复杂，要进行胃肠、胰肠（胃）及胆肠吻合等消化道重建[1-2]。该手术是腹部外科最复杂手术之一，难度高、持续时间长、范围大、术后并发症多，病死率高。胰十二指肠切除术发生的常见并发症有肺炎、胰瘘、胸腔积液、腹部感染、出血、胆漏等。其中胸腔积液是较易出现，严重时会影响肺功能，延长住院时间[3-4]。

深呼吸训练器训练法与吹气球呼吸训练法是临床护理中常用于外科手术后肺功能的恢复[5-6]，我们在临床工作中发现这两种训练方法对胰十二指肠切除术后胸腔积液的预防和恢复都有效，为对比观察两种方法对胸腔积液的作用，我科2015年6月～2018年6月行胰十二指肠切除术58例患者，随机分成两组，观察分析两种方法的作用，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年6月～2018年6月收治的58例接受胰十二指肠切除术的患者作为研究对象，其中：胆总管癌4例、壶腹部癌11例、十二指肠癌8例、胰腺癌29例、管内乳头状黏液性肿瘤6例。按随机数字表法分为深呼吸训练器组（30例）和吹气球呼吸训练组（28例），年龄46～81岁，平均（63.7±9.2）岁，中位年龄63.5岁。深呼吸训练器组中，年龄68～70岁，平均（64.4±9.3）岁，术前血白蛋白含量32～46.5g/L，平均（39.0±3.46）g/L；吹气球呼吸训练组中，年龄55～78岁，平均（62.9±9.2）岁，术前血白蛋白含量30.9～46.5g/L，平均（38.93±4.26）g/L；两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）无手术禁忌症，接受胰十二指肠切除术；（2）一般状况好，能恢复出院；（3）无肺炎、肺气肿、支气管扩张等限制用力吹气的疾病；排除标准：（1）有手术禁忌症，未接受胰十二指肠切除术；（2）一般状况差，不能正常恢复出院；（3）有肺炎、肺气肿、支气管扩张等限制用力吹气的疾病。所有患者入院后第二天完善各项检查，第三天进行术前准备，第四天接受手术。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 30例深呼吸训练器治疗组，术后第1天开始应用深呼吸训练器进行深呼吸训练，每次20分钟，3～4次/d，连续7d。使用方法：将吸气软管与深呼吸训练器接好，一手托着训练器，平静呼气后用嘴含着吸管慢慢吸气，保持左侧黄色气速指示浮标在“best”位置，右侧的白色活塞缓慢提升，然后缓慢吸气到吸不动停止，将嘴移开吸气管口，正常呼吸，等待活塞复原，重复以上练习。手术后每日将右侧容量指示移动到前1d数据处，争取最大限度超过该数值。

1.2.2 28例吹气球呼吸训练法组，采用统一材质的气球，术后第1天开始锻炼，嘱患者先深吸气，缓慢匀速将气球吹起，吹的过程中注意不要漏气，将气球吹至直径5～20cm，反复进行，6～8次/min，每次训练10～15min，3～4次/d，连续7d。

1.3 观察指标

观察截点为患者出院时间。术后每2～3天床边B超观察胸腔积液的量。主要指标为胸腔积液出现的时间和恢复时间。

1.4 随访与统计方法

本实验观察到患者此次出院，患者正常出院，即观察结束。使用STATA14软件分析数据。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；若有数据1≤T＜5采用校正χ2检验；若T＜1，采用Fisher的确切概率法。两组间计量资料以（±s）表示，采用成组t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胸腔积液发生率比较

全部58例患者均获观察到出院。深呼吸训练器组30例患者中10例出现胸腔积液，胸腔积液发生率为33.33%；吹气球呼吸训练法组28例患者中17例出现胸腔积液，胸腔积液发生率为60.71%，差异有统计学意义（χ2=4.363，P＜0.05）。见表2。

2.2 两组胸腔积液持续时间比较

全部58例患者均获观察到出院。深呼吸训练器组住院时间为（26.60±2.72）d，短于吹气球呼吸训练法组（28.36±3.94）d，差异无统计学意义（P＞0.05）。深呼吸训练器组胸腔积液持续时间为（10.30±2.41）天，短于吹气球呼吸训练法组（12.24±2.20）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两种不同训练法胸腔积液比较

3 讨论

胰头、十二指肠、胆总管部位恶性肿瘤是恶性程度很高的肿瘤，其中胰腺癌在不同国家近年的发病率均有所提高，据统计，美国2017年患胰腺癌的例数近53万例，其中43万例会在发病的当年内死亡。胰腺癌的死亡率非常高，主要原因为病者诊断晚，肿瘤侵略性高，所以预后十分差，在诊断胰腺癌时只有约20%病者的肿瘤可切除[2，7]。

胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）是治疗胰腺及壶腹周围肿瘤首选方法，同时该术式是治疗胆总管远端、壶腹、十二指肠二、三段肿瘤的主要方法，是唯一能带来治愈的希望。但是胰腺局部解剖复杂，属于腹膜外位器官，位置较深，周围分布着重要的脏器与血管，因而胰腺外科手术操作较为复杂，手术意外情况及并发症多。目前手术切除仍是目前胰腺癌唯一可能治愈的方法。手术围手术期的死亡率已降到很低，但是5年生存率仍然较低，其术后并发症的发生率高达30%～60%[1，3，8]。

胰十二指肠切除术后并发症有低蛋白血症，肝功能不全，肺不张或者肺部感染，胰瘘，胸腔积液，腹腔出血，胃肠吻合口瘘，上消化道出血等。胸腔积液在胰十二指肠手术后并发症中虽然不是发生率最高、最危急的并发症，但是胸腔积液同样会影响患者肺部通气，重则影响呼吸功能，所以临床上也需要积极预防和处理[9-11]。

深呼吸训练器是根据刻度指示和容量设置，便于控制吸气容量和速度，可训练患者缓慢而均匀地用力深吸气，深慢吸气模式可使胸廓充分扩张，胸膜腔负压加大，利于肺膨胀，提高潮气量及肺泡有效通气量，防止肺泡萎缩塌陷，有效预防肺不张、胸腔积液和肺部感染等并发症发生[12-14]。吹气球训练法，在患者吹气时阻力增加，会增加患者支气管内的压力，避免支气管和小支气管过早产生压瘪的现象，促使肺复张，有效提高患者的呼吸功能。吹气球训练法助于从引流管顺利排出术后残存在胸腔的积液和气体，降低液气胸和胸腔积液的形成[15-16]。

本研究随机比较分析了58例接受胰十二指肠手术，患者术后接受不同的肺部恢复训练，30例患者接受深呼吸训练器训练法，28例患者接受吹气球呼吸训练法。应用深呼吸训练器训练法术后10例患者出现胸腔积液，发生率33.33%；接受吹气球呼吸训练法患者中17例出现胸腔积液，发生率60.71%，两组差异有统计学意义（P=0.037＜0.05）。同时在应用深呼吸训练器训练呼吸的患者中术后胸腔积液（10.30±2.41）d后恢复，短于吹气球呼吸训练法组（12.24±2.20）d，差异有统计学意义（P=0.043＜0.05）。两组患者在术前白蛋白水平相当，术后同样接受补液、定期积极补充蛋白等治疗。因为胸腔积液在胰十二指肠切除术后并发症中并非是会影响住院时间的因素，本实验观察到两组总住院天数是相近的，深呼吸训练器训练法组住院天数略短于吹气球呼吸训练法组，提示积极纠正胸腔积液，会让患者提早恢复患者肺部功能，有望缩短住院时间。

本研究结果表明，胰十二指肠切除术后应用深呼吸训练器训练能明显降低胸腔积液发生率及缩短胸腔积液持续时间，利于患者的恢复，优于吹气球呼吸训练法，值得临床术后护理常规使用。