医疗保险支付改革后医疗机构的经济学探析

刘昂

摘 要：本文介绍医疗保险支付方式的相关内容，分析医疗保险支付方式存在的具体问题，提出医疗保险支付方式改革的具体策略，目的是为医保支付的运行发展提供实践依据和参考。

关键词：医疗保险改革  经济管理  医疗机构  支付改革  战略研究

为有效解决基本医疗保障，我国坚持推进社会医疗保险全覆盖。医疗保险制度是以筹集、开发、合理配置和使用卫生资源的医疗制度。它通过科学、规范的医疗保险费用支付，缓解和抵御因病反贫的风险。然而，现行的医保支付方式导致供给侧和需求侧过度消费，促使医疗费用不合理上涨。因此，在保障公众诊疗的前提下，如何采取有效措施控制医疗费用，使医疗保险制度可持续运行是本文研究的重点。本文以医保改革为基础，在分析支付方式的基础上，提出医保改革的经济战略，以期更好地为医疗保险改革提供理论依据。

一、医疗保险费的支付方式

医疗保险费的支付，指医疗保障局照协议规定，按被参保人医疗费用支出的一定比例给予被参保人的补偿，在不同阶段，也会出现按人头、按疾病类型、或总额预算等方式混合支付。如今，各国的支付制度在按项目付费的基础上均逐渐转变为按疾病类型付费，并在后期成熟阶段发展为DRGs（疾病诊断相关分类）支付。通常混合支付优于单一支付，因为它可以消除单一支付的负面影响，从而保持综合优势。

国际常用的支付方式为以下六种：

（1）按收费项目支付：医疗保险中最方便的支付方式之一，也是广泛使用的早期付费方式。由医疗保障局根据使用的医疗服务，支付医疗机构相应费用，本质上属于后付费制度。但按收费项目支付易诱导医疗需求，导致大处方、重复检验等，不利于医保基金管理。

（2）按疾病类型支付：指根据疾病种类支付费用，被称为“疾病诊断预付费定额制”，通常根据国际疾病分类，将患者分为若干组，并针对疾病类别及分组治疗过程，计算金额一次性支付给医疗机构，该方式简单透明，鼓励控制费用，但并没有考虑人群年龄因素、疾病程度等，易导致诊疗项目缩减，医疗服务质量下降。因此按病种付费是往DRGs过渡的中间地带。

（3）按人头支付：指医疗机构或医师以单人收费标准，提前列支医疗服务费用。该方法鼓励降低服务成本并防止过度治疗，但同样易导致医疗机构因节约费用而缩减服务，拒绝重症患者。该支付方式与收费项目支付相同，也属于预付费制度。

（4）按单元支付：指医疗保障局规定门诊或住院报销标准，以实际服务人数，向医疗机构拨付报销费用。该方法简单易操，控费效果好。但长期使用会导致医疗机构选择收治，拆分门诊单元数及住院天数的道德风险。

（5）总额预算制度：总预算制度指医疗保障局与医疗机构进行协商，以年或季度为周期确定总额预算。医疗机构的列支费用不得超过预算金额，超额不补，对医疗费用进行有效控制。此方法风险小，结算方便，促使机构合理医治患者。但目前因存在分级诊疗，导致总额标准确定困难，影响服务质量及后续医疗机构发展。

（6）按DRGs支付：译为（疾病）诊断相关分类。它起源于美国，根据患者的性别、年龄、诊断、住院时间、手术情况、及疾病程度，结合并发症、合并症因素，将患者列入600余DRGs诊断组的其中一个，在分组基础上通过大数据，科学测算出每个组别的付费标准，决定给予的费用总额。该方法使诊断、治疗和疗效规范化，促进医疗机构合理发展。但DRGs依赖信息大数据，维护成本较高。同时，住院病人的压缩导致门诊总量异常增长，医疗机构不断压缩收入减少的服务项目，医疗保障局审核工作量增加。

二、医保基金支付合理的意义

可见，医疗保险在医疗费支付中起着决定性的作用，对公民医疗水平和保险制度研究具有重要意义，医保基金的合理支付，体现了医疗保险制度的成效。此外，可根据医疗服务供求和医保列支费用数据，为医疗保险的经济发展提供有价值的政策导向。

三、当前医疗保险改革中存在的重大经济问题

医疗费用增长必须与国民经济发展速度相协调，增长过快势必给政府财政、实体经济背上沉重的负担。

当前，医务工作者薪资大多与绩效挂钩，甚至是收入的直接经济来源。此外，人们对健康的期望值上升，往往追求高端的医疗服务，对医保基金存在一定的浪费心理，两者导致医疗费用迅速增长，造成医疗资源的过多浪费，为医保基金合理运行及给付带来巨大压力。

四、加强现阶段医保支付改革经济战略

基于以上分析研究，本文提出加强医疗保险支付方式的若干经济对策：

（一）不断构建并长期优化医保支付机构协调机制

医保支付方式的优化是及其漫长的过程，与医药行业利益密切相关。因此，在制定支付方式的过程中，应在注重各方利益的基础上，构建可行的协调机制。如，建立各级医疗机构、参保人员、药企、药店等共同參与医疗保险谈判，商讨承担机制，目的是更好地促进医疗保险涉及各方的密切合作，最终实现多赢。

（二）加快医保支付信息载体和平台建设

根据疾病类型和DRGs病种方式付费，仍是医疗保险支付方式改革的一个重要方向，但DRGs付费需基于准确的诊疗信息。也就是说，在完善的信息系统支持下，医疗机构通过病历诊断，药品使用信息的共享交流，可使医保支付改革取得巨大成效。因此，要加快医疗基础信息平台和载体建设，统一疾病分类和药品编码，明确病案和病案书写规范，总结并制定符合医疗行业需求的规范及标准。

（三）医疗保险支付改革的分阶段实施

浙江省在医保支付制度改革上也做了许多探索。例如，省内一般按项目付费，也有按床位支付与按人头支付的地区。其改革思路主要包括三方面：一是在三医联动的基础上，统筹协调，深入完善总额预算;二是积极推广按病种付费并扩大病种范围，现已纳入百余种;三是围绕健康管理的全周期，开展基层医师按人头付费与家庭医师签约相结合的改革试点。

当前，我国医疗责任制度尚未完善，按服务项目付费的方式仍会持续很长时间，因此，在落实按项目付费配套制度的前提下，需积极探索以疾病类型和预付总额为支付方式的预付费制。从后付费向预付费，单一支付向混合支付逐步转化。眼下，各地医疗机构配合医疗保障局不断探索推进，在现有基础上不断改进和优化，实际工作过程中取得了较好成绩。

五、结束语

综上所述，而今应以解决问题为根本，加强各级医保局对医疗行为的监管。完善医保协议管理，加强费用实时监测，落实医保医师协议，将医保监管从机构延伸到医师，实现从费用控制转为费用与医疗质量双控制;医保基金实行多元复合支付方式，推进医保支付分类改革。其中，住院医疗服务按疾病类型及患者疾病诊断结果分组付费，长慢性病住院医疗服务按床位每日支付;基层卫生服务机构则可按人头付费，并探索人头付费与慢性病管理相结合的办法，不适合打包收费的复杂病例和门诊费可按项目付费。并在后期逐步完善，形成适宜国情的医保基金支付方式，使群众的医疗问题从根本上得到解决，真正实现医保全覆盖。

参考文献：

[1]李乐乐，俞乔.中国基本医疗保险支付方式改革对医疗费用的影响研究[J]. 经济社会体制比较.2019.3.

[2]李乐乐.我国基本医疗保险支付方式改革研究——基于两个典型案例的探索性分析[J]. 当代经济管理. 2018.3.

[3]朱恒鹏，彭晓博.医疗价格形成机制和医疗保险支付方式的历史演变—国际比较及对中国的启示.[J]. 国际经济评论.2018.1.

[4]冀中慧.医疗保险改革后医院经济管理的调整探析[J]. 经济师.2018.6

[5]董明媛.门诊统筹的按人头付费方式研究[D]. 武汉大学.2015.5.

[6]郭有德.医疗保险中道德风险的经济学分析[J]. 复旦学报社会科学版.2011.1.